高血壓病患者肝陽上亢證與睡眠、血壓變異性的相關性研究

孟曉嶸 ，陳秋耘 ，高 原 ，黃昉萌 ，3，郭思薇 ，吳永希 ，駱杰偉 ，3，魏世超 ，3，鄭星宇 ，3

（1.北京航空總醫院，北京100012；2.福建省立醫院，福建 福州 350001；3.福建醫科大學省立臨床醫學院，福建 福州 350001）

高血壓病（essential hypertension，EH）是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征。動態血壓監測在臨床中的廣泛使用，逐漸形成血壓變異性（blood pressure variability，BPV）這一概念。 BPV是指一定時間內血壓波動的幅度，是體內神經-內分泌動態調節綜合平衡的結果，是人類血壓最基本的生理特征［1］，高血壓病靶器官的損害和心腦血管事件的發生不僅與高血壓級別有關，還與血壓波動有關。睡眠時間不足、過長或睡眠質量下降均易引起一系列內分泌代謝紊亂，如血壓變化［2］。近年來，眾多學者重視睡眠與高血壓關系的研究，睡眠質量與睡眠時長影響著高血壓發病率，且EH伴失眠時，其血壓變異性增大。肝陽上亢證是高血壓病最常見的證型，中醫學者也對中醫證型與血壓變異性的關系做了大量研究。目前多集中于研究睡眠與EH發生率的相關性，較少關注睡眠時間、睡眠質量與血壓變異性的關系［3］。本課題試圖從中西醫結合角度出發，比較EH患者肝陽上亢證與非肝陽上亢證血壓變異性的特點，以及血壓變異性與睡眠的相關性，以期指導通過干預睡眠策略積極防治高血壓。

1 資料與方法

1.1 西醫診斷標準 參照《中國高血壓防治指南2010》［3］中高血壓診斷標準。 吸煙定義：吸煙者為平均每天吸煙1支以上，并持續1年及以上。飲酒定義：飲酒者為平均每天飲酒超過30 g，并持續或累計6個月及以上。

1.2 中醫辨證標準 參照《中醫臨床診療術語國家標準（證候部分）》［4］中肝陽上亢證（Hly）辨證標準，主要證候為眩暈、頭痛、面紅目赤或面部烘熱、煩躁易怒、口苦而渴、脈弦，以上6項中具有4項，無或兼有1～2項肝腎陰虛癥狀者診斷為Hly。肝腎陰虛證：五心煩熱、腰膝酸軟、耳鳴、失眠、肢麻、舌質紅、少苔、脈弦細或細數，7項中具有4項者。

1.3 納入標準 ① 符合上述診斷標準者；② 未治療或服用降壓藥者；③簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ① 繼發性高血壓；② 合并有心力衰竭、先天性心臟病、心律失常、風濕性心臟病、心肌病、動靜脈瘺、縮窄性心包炎、心包積液等心臟系統疾病者；③ 合并有貧血、肝硬化、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等全身其他器官和系統性重大疾病者；④ 合并有神志不清、癡呆、重大精神疾病者；⑤ 無法配合、不愿受檢、病史資料不完整以及近期服用抗焦慮、安眠藥物患者。

1.5 一般資料 選取2015年7月—2017年1月于福建省立醫院住院的原發性高血壓病患者251例，邀請2位副主任以上中醫師進行辨證，確定證型，符合肝陽上亢證診斷標準的患者納入Hly組82例，其余患者納入非Hly組169例。

1.6 觀察指標及方法

1.6.1 臨床資料收集 包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、高血壓家族史、既往糖尿病史、冠心病史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）等。

1.6.2 血壓變異指標 應用CB-1804-B 24 h動態血壓監測儀（無錫中健科儀有限公司）進行檢測。血壓變異指標：① 血壓變異性：各時間段血壓均值標準差（SD），包括 24 h 收縮壓標準差（24hSBPSD）、24 h舒張壓標準差（24hDBPSD）、白天收縮壓標準差（dSBPSD）、白天舒張壓標準差（dDBPSD）、夜間收縮壓標準差（nSBPSD）、夜間舒張壓標準差（nDBPSD）。② 晝夜節律：包括夜間收縮壓下降率（nSBPdrop），夜間舒張壓下降率（nDBPdrop），≥10%為勺型，＜10%為非勺型。③ 血壓負荷：以24 h平均血壓≥130／80 mmHg，白天平均血壓≥135／85 mmHg，夜間平均血壓≥120／70 mmHg的次數占同時段總監測次數的比率為該時段的血壓負荷，包括24 h收縮壓負荷（24hSBPL）、24 h 舒張壓負荷（24hDBPL）、白天收縮壓負荷（dSBPL）、白天舒張壓負荷（dDBPL）、夜間收縮壓負荷（nSBPL）、夜間舒張壓負荷（nDBPL）。

1.6.3 睡眠情況 睡眠時長分組：夜間睡眠分為＜6 h、6～8 h、＞8 h 3 組。 午睡分為＜0.5 h、0.5～1 h、＞1 h 3組。睡眠質量：采用匹茨堡睡眠質量指數量表（PSQI）［5］評估患者夜間睡眠質量。 PSQI用于評定被測者最近一個月的睡眠質量，總分值為0～21分，分值越高，睡眠質量越差。PSQI≥8分視為睡眠質量差。

1.7 統計學方法采用SPSS20.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以（x±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用One-way ANOVA分析；不符合正態分布的計量資料以M（P25～P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 2組一般資料比較 2組BMI、性別、高血壓家族史、糖尿病史、冠心病史、腦卒中史比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

2.2 2組睡眠情況比較 見表2。

2.3 2組生化指標比較 見表3。

2.4 2組血壓情況比較 見表4。

2.5 2組血壓變異性比較 見表5。

表2 2組睡眠情況比較

2.6 不同夜間睡眠時長血壓變異性比較 見表6。

2.7 不同午睡時長的血壓變異性比較 見表7。

2.8 不同夜間睡眠質量血壓變異性比較 見表8。

2.9 夜間睡眠質量與血壓變異性相關分析 夜間睡眠質量 PSQI與 24hSBPSD、24hDBPSD、dSBPSD、dDBPSD、nSBPSD、nDBPSD、24hSBL、dSBPL、nSBPL 呈正相關，其相關系數 r值別為 0.353、0.179、0.266、0.157、0.603、0.358、0.163、0.146、0.224，P＜0.05；與nSBPdrop、nDBPdrop 呈負相關（r＝-0.154、-0.131，P＜0.05）；與 24hDBPL、dDBPL、nDBPL 不相關（P＞0.05）。

3 討 論

《內經》有“陰虛而陽盛”“肝氣上從”等相關論述，后世在此基礎上，逐漸形成了肝陽上亢病機的理論。現代中醫學認為肝的陰陽平衡失調是高血壓病肝陽上亢證的基本病機。寐與寤是人體內陰陽矛盾運動產生的一種主動過程，是陰陽之氣規律轉化的結果，即陽入陰則寐，陽出陰則寤。寤寐調適是陰平陽秘的特點，陰陽平衡失調導致寤寐失常，《類證治裁·不寐》［6］言：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自動而之動，則寤；不寐者，病在陽不交正”，說明了陽盛陰衰，陰陽不交是不寐的總病機。肝疏泄、升發太過，肝陽偏亢擾動心神，故肝陽上亢組睡眠時長較短，睡眠質量差。

表3 2組生化指標比較

表4 2組血壓情況比較

血壓變異性是人體血壓適應內外環境“天人合一”的表象，本研究提示EH肝陽上亢證全天各時段血壓變異性均高于非肝陽上亢證組。大多認為高血壓肝陽上亢與交感神經系統、腎素-血管緊張素系統的激活有著明顯的相關［7］，失調的穩態影響著血壓的變異度。如張帆等［8］發現肝火亢盛組晝夜收縮壓和舒張壓較其他各證型升高。而劉中勇等［9］發現肝火亢盛型的舒張壓負荷最大、血壓變異性最小。宋磊等［10］報道高血壓不同證型組24hSBPSD、dSBPSD、nDBPSD 肝 腎 陰 虛 證 最 高 ，24hDBPSD、dDBPSD氣陰兩虛證最高，nSBPSD痰濕壅盛證最高，肝腎陰虛證nDBPSD高于肝陽上亢證。而我們發現 Hly組 nSBPdrop低于非 Hly組（P＜0.05），24hSBPL、24hDBPL、dSBPL、dDBPL、nSBPL、nDBPL高于非Hly組（P＜0.05）。文獻與本研究結果不盡一致，考慮與納入EH患者服用降壓藥種類、用法、用量不同及血壓控制效果、辨證依據不統一、實驗條件等因素有關。

表5 2組血壓變異性比較

表6 不同夜間睡眠時長的血壓變異性比較

表7 不同午睡時長的血壓變異性比較

本研究提示肝陽上亢證高血壓病患者夜間睡眠小于6 h，血壓變異性增大，可能與肝陽上亢證患者交感神經興奮有關，導致血管調節能力下降。目前研究主要集中在睡眠時長與高血壓病發生率的相關性，較少關注睡眠時長與血壓變異性關系。睡眠不足是高血壓的危險因素之一［11］，長時間睡眠不足可通過加速心率、提高交感神經系統的敏感性和加重鈉潴留，最終增加高血壓易患性［12］。一項研究顯示小于5 h睡眠者與增高的高血壓風險顯著相關［13］。可見，睡眠時長過短將引起血壓升高，使血壓波動變大，即使血壓變異性增大。另外，也有認為睡眠時間不足和睡眠時間過長均是高血壓的危險因素［14-15］。但本研究未發現睡眠時間過長與血壓變異性的相關性。考慮原因，可能是樣本量過小有關。

本研究顯示午睡時間越短（＜0.5 h），全天各時段的收縮壓變異性減小。馬萬芳等［16］發現受檢者收縮壓、舒張壓和平均動脈壓隨午睡頻率增加而升高，血壓的升高將使血壓變異性增大，與本研究結果一致。姚光輝等［17］研究24 h動態血壓顯示午睡期間血壓下降，醒后升高。午睡后，可能由于睡醒后誘發交感神經興奮，促進兒茶酚胺類物質、腎素等的釋放，使血壓升高。不午睡時血壓較平穩，即血壓變異性小。本研究尚提示睡眠質量越差，血壓變異性越大。改善睡眠質量對維持老年高血壓病患者血壓的平穩至關重要［18］。睡眠質量差不利于高血壓患者的血壓控制［19-20］。由此可見，睡眠質量差導致血壓控制欠佳，血壓波動大，及血壓變異性增大，這與本研究的結果一致。

表8 不同夜間睡眠質量患者的血壓變異性比較

綜上所述，肝陽上亢證高血壓患者存在著較大血壓變異性，其中可能與睡眠不足和睡眠質量差有關，提示積極干預睡眠障礙可能有效防治高血壓發生與進展。