加強鋼絲型氣管導管與普通氣管導管在ICU患者中的應用

王先林，姜莉莎

山東省煙臺市福山區人民醫院重癥醫學科 （山東煙臺 265500）

目前，隨著重癥醫學科的發展，呼吸機輔助通氣技術得到了普及，如何建立便利可靠的人工氣道越來越被廣大醫務人員所重視，而使用氣管插管經口建立人工氣道得到一致認可。目前，國內外臨床使用的氣管導管主要分為兩種，一種是傳統的普通型氣管導管，另一種是近些年來興起的內壁襯有螺旋形鋼絲的加強型氣管導管。本研究旨在比較加強鋼絲型氣管導管與普通氣管導管在ICU患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年9月入住我院ICU并行經口氣管插管呼吸機輔助呼吸的376例患者，分為對照組 （186例）與試驗組 （190例）。試驗組男110例，女80例；平均年齡（48．2±8．6）歲；嚴重顱腦損傷107例，心肺復蘇術后30例，有機磷農藥中毒16例，慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）20例，其他17例。對照組男106例，女80例；平均年齡（50．8±9．1）歲；嚴重顱腦損傷105例，心肺復蘇術后28例，有機磷農藥中毒16例，AECOPD 20例，其他17例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0．05），具有可比性。入選標準：（1）需要氣管插管并機械通氣患者；（2）帶管時間＞24 h；（3）年齡≥18歲。符合條件患者帶管期間因并發癥或帶管時間超過7 d需要更換氣管導管，則視為該病例觀察終止，數據進入統計。排除標準：（1）7 d內計劃脫機拔管的患者；（2）帶管期間意外脫管的患者；（3）7 d內未更換過氣管插管，因家庭經濟因素終止一切治療的患者。

1.2 方法

患者均使用駝人牌7．5＃導管，對照組使用加強鋼絲型氣管導管，試驗組使用普通型氣管導管。檢查氣管導管無異常后使用可視喉鏡經口行氣管插管，并確認氣管導管氣囊位于聲帶下方，采用聽診法確認氣管導管開口于氣管隆突以上，常規使用3M膠布聯合牙墊將導管固定于門齒處，記錄氣管插管刻度，給予患者充分鎮靜、霧化，護士嚴密觀察患者病情、適時吸痰，根據痰液情況，調整呼吸機濕化程度［1］。發現吸痰受阻、呼吸機異常報警，通知醫師更換氣管插管，替換下的氣管插管由專人觀察并記錄。

1.3 觀察指標

比較兩組導管相關并發癥發生率，包括導管打折、管壁塌陷、附壁痰痂生成。并比較兩組的附壁痰痂嚴重程度，判定標準：輕，肉眼可見痰痂，無明顯凸起；中，肉眼可見痰痂，輕微凸起，無梗阻表現；重，肉眼可見痰痂，明顯凸起，并有梗阻表現。

1.4 統計學處理

采用SPSS17．0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管相關并發癥發生率比較

試驗組導管相關并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0．05）。見表1。

表1 兩組導管相關并發癥發生率比較 ［例 （%）］

2.2 兩組附壁痰痂嚴重程度比較

試驗組附壁痰痂嚴重程度輕于對照組，差異有統計學意義 （P＜0．05）。見表2。

表2 兩組附壁痰痂嚴重程度比較 （例）

3 討論

3.1 導管相關并發癥的發生原因及處理

3.1.1 導管打折

導管打折一般發生于氣管導管門齒固定處，普通型氣管導管由PVC材料制成［2］，因受熱，管壁局部變軟，導管應力不均衡，在呼吸機管路等的重力牽拉下，易發生大角度彎折，從而引起氣管導管內腔局部狹窄、閉合，導致呼吸道梗阻，呼吸機輔助呼吸失敗。因此，一旦出現呼吸機管路阻塞報警需注意檢查是否有導管打折，如發現管路折閉，需將氣管導管遠端拉起，調整呼吸機管路等的位置，減少其對氣管導管的牽拉，即可徹底解決該問題。而加強型氣管導管內壁襯有螺旋形鋼絲，對氣管導管壁具有良好的支撐作用，當加強型氣管導管因外力牽拉扭曲變形時，也可因內壁螺旋形加強鋼絲的支撐而保證氣管導管內腔的完整，從而保證呼吸機輔助呼吸的順利進行。本研究顯示，加強型氣管導管打折率較低。

3.1.2 管壁塌陷

經口氣管插管常規使用3M膠布聯合牙墊將導管固定于門齒處，在現有固定技術下，因患者的吞咽及舌部活動等因素，牙墊易發生移位［3］，如不及時發現，牙齒將直接咬于管壁，普通型氣管導管因管壁無支撐，咬合易閉塞，但咬合解除后會自動恢復原形，不影響通氣、吸痰等操作，因此，為降低患者的不適感，主張無牙墊氣管導管固定［4］。以上原因導致普通型氣管導管即使發生了咬閉事件也不易被察覺，我們認為這也是本研究統計的普通氣管導管發生管壁塌陷事件較少的原因。加強型氣管導管雖然因內襯有鋼絲，強度大，不易變形，但正常人牙齒能承受的咬合力為23～68 kg，磨牙的受力較大，小磨牙次之，切牙的受力較小［5］。因此，在患者潛意識的持續用力咬合下加強型氣管導管管腔會隨著螺旋鋼絲的變形而緩慢塌陷、狹窄，嚴重時可導致呼吸道梗阻，且這種變形過程緩慢，難以及時發現 （本研究皆是在吸痰管進入困難時發現），并且這種變形因加強鋼絲的存在，很難修復。本研究對照組15例患者，僅有1例因發現較早用止血鉗給予部分矯正，其余14例皆需更換氣管導管，給醫療工作帶來了極大的安全隱患，尤其對一些高危患者，如嚴重肺內感染、心功能不全、頸髓損傷、鼾癥術后患者，引流通氣不暢，頻繁更換氣管導管，使患者多次、長時間暴露于高危環境中，嚴重影響了醫療安全，且加強型氣管導管的這種特性也阻礙了經口氣管插管無牙墊固定工作的開展。

3.1.3 附壁痰痂形成

眾所周知，給予患者氣管插管，一方面是開放氣道，維持呼吸道通暢，另一方面是對肺內進行充分引流，以利于肺內感染的控制，針對以上目的，控制附壁痰痂的形成顯得尤為重要。本研究中，氣管導管附壁痰痂的形成無論是在數量還是在嚴重程度上，加強型氣管導管都遠遠高于普通型氣管導管。分析原因為，隨著硅化技術在氣管導管材料中的應用，極大地提高了氣管壁的光滑性，加之配合成熟的人工氣道管理技術，使黏痰不易沉積于管壁，降低了痰痂的形成率，而加強型導管因內襯有螺旋鋼絲，破壞了管壁的光滑性，凸起于管壁的螺旋鋼絲成為痰痂的天然載體［6］，導致痰痂的形成率明顯升高。

3.2 兩種氣管導管的臨床應用比較

加強型氣管導管采用硅膠材料制作，質地柔軟，對氣道黏膜損傷小，尤其是導管尖端更柔軟，以及套囊與導管接觸部位較普通型氣管導管更加柔滑，減少了套囊與氣管壁黏膜摩擦出血及黏膜損傷出血等并發癥的發生［7］，而受到了麻醉醫師們的青睞。但重癥醫學科患者與全身麻醉手術患者對氣管導管性能的要求有著明顯的區別，因為ICU患者一般無需特殊體位，也不會因手術視野遮擋而無法觀察及調整氣管導管角度，導致氣管導管扭曲阻塞，因此，重癥醫學科患者對導管的抗壓、抗扭曲無明確要求。但是，重癥醫學科患者的帶管時間較全身麻醉手術患者顯著延長，帶管期間加強型氣管導管的不可逆性塌陷、吸痰困難、痰痂易形成等并發癥，明顯影響了對患者的日常治療。從經濟角度分析，加強型氣管導管遠貴于普通型氣管導管，且多次更換氣管導管也相應增加了患者的治療費用。

綜上所述，在ICU行經口氣管插管呼吸機輔助呼吸的患者中，使用普通氣管導管的效果優于加強鋼絲型氣管導管。