選擇性痔上黏膜切除術與外切內扎術治療重度混合痔患者的臨床效果

楊文武

天津市津南區咸水沽醫院普外科 （天津 300350）

混合痔是肛腸科常見病，臨床多表現為肛門部腫物、便血，伴有肛門異物感、疼痛、墜脹等，嚴重影響患者日常生活。目前臨床治療重度混合痔患者的有效手段為外科手術，既往多采用外切內扎術治療，雖療效確切，但術后并發癥較多，影響預后效果［1］。近年來，隨著微創技術的日益更新，選擇性痔上黏膜切除術在臨床上的應用越來越廣泛。該術式可促使肛墊解剖位置恢復，從而使痔核回縮，達到治療目的［2-3］。本研究旨在探討重度混合痔患者采用選擇性痔上黏膜切除術與外切內扎術治療的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月至2017年10月收治的102例重度混合痔患者，經醫學倫理委員會通過，依據患者意愿分為兩組，每組51例。對照組男28例，女23例；年齡32～73歲，平均 （52．06±6．14）歲；痔分度，Ⅲ度24例，Ⅳ度27例；病程3～30個月，平均 （16．14±3．47）個月。試驗組男26例，女25例；年齡32～72歲，平均 （51．62±6．33）歲；痔分度，Ⅲ度26例，Ⅳ度25例；病程3～32個月，平均 （17．21±3．53）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0．05），具有可對比性。納入標準：符合2006版 《痔臨床診治指南》［4］中Ⅲ～Ⅳ度混合痔診斷標準；無血液系統、凝血功能疾病；無嚴重腎臟功能，心腦血管疾病；了解研究內容，簽署同意書。排除標準：合并惡性腫瘤患者；伴有其他肛腸科疾病患者；合并全身感染性疾病患者。

1.2 方法

所有患者手術當天清晨灌腸，排空大便。骶管麻醉后，患者取側臥位，常規消毒鋪巾。

對照組采用外切內扎術。行擴肛處理，明確痔核數量、大小、部位，消毒直腸和肛管后，沿直腸縱軸使用組織鉗鉗夾痔核基底部，上端用絲線結扎，母痔核之間隔黏膜橋長約1 cm，絲線結扎子痔。將齒狀線下增生的纖維結締組織、曲張靜脈團棱形切除。對凸起的皮橋橫行切除、縫合，修剪創緣，無出血后，凡士林油紗條填塞肛門加壓固定。

試驗組采用選擇性痔上黏膜切除術。依據痔核分布情況，肛門置入合適的肛門鏡，鏡下暴露痔上黏膜，在齒上線3 cm處間斷行荷包縫合，將吻合器經肛門鏡插入直腸，使荷包嵌入本體間和吻合器頭部，收緊荷包線打結，經吻合器側孔將荷包線導出，旋緊吻合器，擊發，使吻合器維持關閉狀態30 s，復位后取出吻合器。若有黏膜搭橋直接剪開，對邊角進行結扎；若有活動性出血，行 “8”字縫扎止血。修剪創緣，凡士林油紗條填塞肛門加壓固定。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：記錄兩組術后3 d疼痛評分、傷口愈合時間、術中出血量、住院時間、手術時間；疼痛評分采用視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）評估［5］，滿分為10分，分值越低疼痛越輕。（2）術后隨訪2個月，根據臨床檢查結果評估兩組治療效果：治愈，創面完全愈合，臨床疼痛、便血、瘙癢等癥狀消失，痔核消失；好轉，創面愈合，臨床疼痛、便血、瘙癢等癥狀明顯減輕，痔核縮小；無效，臨床癥狀、痔核大小無明顯改善；治療有效率=（治愈例數＋好轉例數）／總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

試驗組住院時間、傷口愈合時間、手術時間均短于對照組，術后3 d VAS評分低于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義 （P＜0．05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較 ±s）

表1 兩組手術相關指標比較 ±s）

組別 例數 手術時間（min）傷口愈合時間 （d）術中出血量（ml）住院時間（d）術后3 d VAS評分 （分）對照組 51 21．62±4．22 17．26±3．26 13．25±3．41 10．24±2．17 2．11±0．63試驗組 51 14．52±3．68 10．54±2．83 8．34±2．65 7．32±1．84 1．02±0．51 t 9．056 11．117 8．119 7．330 9．604 P 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000

2.2 兩組手術療效比較

兩組治療有效率比較，差異無統計學意義 （χ2=0．177，P=0．400）。見表 2。

表2 兩組手術療效比較

2.3 兩組并發癥比較

對照組術后出現肛門水腫3例，創面滲血3例，肛門墜脹2例，尿潴留1例，肛管狹窄1例，并發癥發生率為19．61%；試驗組出現肛門水腫、創面滲血、肛門墜脹各1例，并發癥發生率為5．88%。試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義 （χ2=4．320，P=0．038）。

3 討論

混合痔是一種臨床常見、多發疾病。近年來，隨著人們飲食結構及生活習慣的改變，該病發病率逐漸增高，給患者日常生活帶來嚴重影響。非手術治療是輕度混合痔患者的首選治療方式，而手術治療是重度混合痔患者最為有效的治療手段。手術治療主要以徹底切除痔核、復位脫垂的肛墊、盡可能保留肛墊結構為治療原則。既往臨床多采用外切內扎術治療，雖可有效緩解臨床癥狀，但術中易導致大量正常的解剖組織丟失，從而加重術后疼痛，延長創面愈合時間，術后易出現肛門狹窄、肛門水腫、創面滲血等并發癥，影響患者預后。

近年來，隨著微創技術的不斷提升，選擇性痔上黏膜切除術逐漸應用于混合痔患者的治療中。該技術主要是在肛墊下移學說基礎上發展而來的，術中利用吻合器和肛門鏡，選擇性地分段切除混合痔的痔上黏膜，吻合斷端，并向上牽拉、懸吊移位的肛墊組織，從而使解剖結構恢復正常，緩解臨床癥狀；且術中最大限度保留肛管直腸齒狀線附近黏膜、黏膜橋、皮橋，利于肛管功能的恢復；此外，術中通過結扎直腸上段動脈，從而減少痔核血供，促使其萎縮、消失［6］。

本研究結果顯示，試驗組手術相關指標、術后并發癥發生率均優于對照組，且手術療效無明顯差異。由此可見，選擇性痔上黏膜切除術治療重度混合痔患者不僅可獲取與外切內扎術相近的療效，還可減輕機體創傷性，降低術后并發癥發生率。分析原因在于選擇性痔上黏膜切除術術中依據患者實際情況，合理選用肛門鏡和吻合器，且術中通過選擇性、分段切除病灶組織，不僅可保留肛墊組織和正常黏膜橋，減輕對肛門括約肌的損傷，還可避免術后出現肛門狹窄，減輕患者痛苦；此外，該術式為微創，可減輕機體創傷性，利于促進患者術后快速恢復。

綜上所述，外切內扎術、選擇性痔上黏膜切除術均可治療重度混合痔患者，而選擇性痔上黏膜切除術具有微創、術后恢復快、疼痛輕、并發癥少等優點。