小兒麻醉中丙泊酚復合鎮痛劑量氯胺酮持續泵注的應用效果

彭宇

天津市薊州區人民醫院 （天津 301900）

手術對患兒的影響較大，患兒不同階段各種生理功能均可能發生迅速變化，與成人相比差別較大，因此，熟悉和掌握與麻醉相關的小兒解剖、生理、藥理等特點，并應用合適的麻醉方法和監測設備，以使小兒安全渡過麻醉和手術期，并在術后順利恢復。小兒手術治療的過程中給予高質量的麻醉干預，是確保手術順利實施及降低患兒不適的重要保障。目前，在小兒麻醉中丙泊酚是較為常用的一種藥物，其起效快、蘇醒速度快［1］，但是，臨床上丙泊酚無鎮痛作用，往往難以達到預期效果。氯胺酮具有獨特的 “分離麻醉”的藥理學特點，由于其起效快、鎮痛好等優點，目前仍然用于小兒手術的麻醉，但在小兒麻醉中仍有一些不良反應。本研究旨在探討小兒麻醉中丙泊酚復合鎮痛劑量氯胺酮持續泵注的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月在我院接受治療，同時留存有完整治療信息的60例手術患兒為研究對象，按照入院時間先后順序分為對照組與試驗組，每組30例。試驗組男17例，女13例；年齡2～8歲，平均 （5．15±0．40）歲；平均病程 （3．30±0．47）d；平均體重指數 （BMI） （23．31±0．38）kg／m2。對照組男16例，女14例；年齡2～9歲，平均 （5．30±0．45）歲；平均病程 （3．37±0．49）d；平均BMI（23．27±0．36）kg／m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0．05），具有可比性。納入標準：（1）患兒經過明確診斷，并且經過評估需要手術治療；（2）可以收集到患兒完整檢查、治療、病史及出生相關資料；（3）對本研究藥物無任何過敏或者不適現象；（4）本研究符合倫理道德，患兒家屬均知情同意。排除標準： （1）患有嚴重先天性疾病患兒，無法耐受手術治療患兒； （2）患有嚴重感染性疾病患兒；（3）早產兒。

1.2 方法

術前6 h禁食固體食物及牛奶，術前4 h停止母乳，術前2～3 h禁水。術前30 min肌內注射阿托品 （天津金耀藥業有限公司，國藥準字 H12020382，0．5 mg／支）0．02 mg／kg，以減少氣道分泌物?；純洪_放靜脈 （均由病房置入并保留留置針）。對照組靜脈注射鹽酸氯胺酮 （福建古田藥業有限公司，國藥準字H35020148，生產批號1703022，100 mg／支）2 mg／kg，術中根據患兒情況酌情追加氯胺酮，用量為1 mg／kg。

試驗組靜脈注射氯胺酮0．5 mg／kg，丙泊酚中／長鏈脂肪乳注射液 （四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H54022108，生產批號1703062，200 mg／支）1～2 mg／kg；術中采用微量泵持續泵入丙泊酚2～5 mg／（kg·h）；術中根據患兒情況酌情追加氯胺酮，用量為0．5 mg／kg。手術中均采用面罩給氧。

1.3 臨床評價

比較兩組的平均動脈圧 （mean arterial pressure，MAP）、脈搏氧飽和度 （pulse oxygen saturat，SpO2）、心率 （heart rate，HR）、氯胺酮用量、清醒時間及嘔吐發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組MAP、SpO2、HR比較

實施不同麻醉方案后，對照組MAP、SpO2、HR與試驗組比較，差異均無統計學意義 （P＞0．05）。見表1。

表1 兩組MAP、SpO2、HR比較 ±s）

表1 兩組MAP、SpO2、HR比較 ±s）

組別 例數 MAP（kPa） SpO2（%） HR（次／min）試驗組30 15．31±2．05 97．73±0．99 125．92±4．57對照組 30 15．38±2．09 98．21±1．02 126．21±4．62 t＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 0．332 0．950 1．027 P

2.2 兩組氯胺酮用量、清醒時間及嘔吐發生率比較

試驗組氯胺酮用量少于對照組，清醒時間短于對照組，嘔吐發生率低于對照組，差異均有統計學意義 （P＜0．05）。見表2。

表2 兩組氯胺酮用量、清醒時間以及嘔吐發生率比較

3 討論

在小兒手術治療中由于患兒的自我控制能力與忍耐力較弱，因此，手術治療的順利開展必須有較高質量的麻醉干預措施。丙泊酚是手術中常用的麻醉藥物，其具有短效、速效的特點，能夠快速被患兒代謝，并具有一定的嘔吐抑制作用。但是，臨床實踐表明，丙泊酚的使用存在呼吸抑制作用，從而帶來一定的用藥安全隱患［2］。丙泊酚為靜脈全身麻醉藥，用于麻醉和鎮靜的誘導與維持。通常治療劑量靜脈注射后約40 s即可產生催眠作用，而興奮作用很小，該藥的作用機制可能是激活γ-氨基丁酸 （GABA）受體-氯離子復合物，常規劑量時增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏，從而抑制中樞神經系統。

氯胺酮是一種具有見效快、輕度鎮靜、顯著鎮痛效果的麻醉藥物，具有高度親脂性，脂溶性比硫噴妥鈉大5～10倍。靜脈注射后迅速進入中樞神經，25～30 s患者意識消失，作用維持10～15 min，但是，氯胺酮會增加外周血管的阻力，使得患兒血壓升高且心率加快，因此此藥用于無須肌松的一般診斷檢查或小手術，常用于吸入全身麻醉誘導，也可作為氧化亞氮或局部麻醉的輔助用藥，或與其他全身或局部麻醉藥復合使用。肌內注射常用于小兒基礎麻醉。但是，在使用氯胺酮時如何降低其不良反應是必須解決的問題。

丙泊酚能夠起到交感活性的抑制作用，并減壓反射，從而能夠對患兒的心率增加做出一定的控制。臨床上，兩種藥物的聯合應用，一方面可以起到較好的鎮痛效果，另一方面還可以降低麻醉藥物使用所帶來的安全隱患。陸瑤［3］以小兒短小手術麻醉為例探討丙泊酚復合鎮痛劑量氯胺酮持續泵注的臨床應用價值，結果表明，單獨使用丙泊酚可能存在鎮痛效果不佳的問題，從而影響手術治療效果；加入氯胺酮可以改善鎮痛效果，但過量使用氯胺酮會帶來一定的不良反應，因此，必須控制氯胺酮的用量。本研究中，試驗組選用鎮痛劑量的氯胺酮 （0．5 mg／kg）復合丙泊酚中／長鏈脂肪乳注射液，在麻醉效果上與單獨使用氯胺酮傳統劑量效果相同，但是，在用藥、清醒時間與嘔吐發生率控制上更有優勢。

綜上所述，在小兒麻醉中聯合使用丙泊酚與鎮痛劑量氯胺酮持續泵注，在保障麻醉效果的同時能夠降低安全隱患與嘔吐發生率，此外，由于新生兒及嬰幼兒中樞神經系統發育不完善，麻醉中易發生心率變化，對呼吸抑制藥耐受性差，新生兒體溫調節功能差，易引起體溫上升或下降，使麻醉后清醒延遲，因此，應當時刻監測患兒病情或者血壓等變化情況，及時處理意外事件。