中低位直腸癌采用腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術的療效比較

侯雨生，趙作成，李治華

天津市濱海新區大港醫院普外科 （天津 300270）

相關研究顯示，直腸癌發病率為0．3%，而在直腸癌患者中中低位直腸癌患者占75%［1］。當前，臨床治療該疾病主要采用全直腸系膜切除術 （TME），可以提高患者肛門和盆腔自主神經的保留率，且治愈率高，復發率低。隨著我國手術器械的不斷發展，微創技術水平顯著提升，基于腹腔鏡的TME微創手術已經在中低位直腸癌患者臨床治療中獲得運用，并且因其具備微創、出血少及恢復快等特點，在臨床上得到推廣應用。本研究主要比較腹腔鏡TME和傳統開腹TME兩種方式在中低位直腸癌患者臨床治療中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年4月至2018年5月收治的92例中低位直腸癌患者，隨機分為對照組和試驗組，各46例。對照組男25例，女21例；年齡36～64歲，平均 （49．33±9．12）歲；腫瘤直徑2．6～5．1 cm，平均 （3．6±1．5）cm。試驗組男22例，女24例；年齡27～65歲，平均 （50．13±9．34）歲；腫瘤直徑2．9～5．4 cm，平均 （3．8±1．7）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0．05），具有可比性。兩組均已確診為中低位直腸癌，且無轉移，無腹部手術，無其他器官腫瘤及器質性病變，均未進行放化治療。

1.2 方法

試驗組采用腹腔鏡TME實施手術。（1）取膀胱截石位對患者實施全身麻醉，構建出CO2氣腹，于患者臍上0．5 cm位置，置入直徑為11 mm大小的套管，將其充氣后，放入腹腔鏡作觀察孔使用，取患者右下腹位置的麥氏點，右鎖骨距中臍上1．5 cm位置，將12 mm套管作為主操作孔，另置入5 mm套管作輔操作孔。（2）于患者臍和左髂前的上棘連線中外1／3處置入5 mm套管作為助手主操作孔，于左鎖骨中線臍以上1．5 cm位置置入一個5 mm套管，作為助手副操作孔。（3）將腹腔鏡置入患者腹腔進行探查，對病灶大小、位置及腫瘤邊緣等進行確認后采用中間入路方式分離患者乙狀結腸系膜和腎前筋膜左側的Told間隙，解剖腸系膜下動、靜脈，并將其根部結扎切斷，將左結腸旁的溝腹膜反折切開，根據TME的操作規范逐步向下分離，且切除到患者距腫瘤下方3 cm處或者全直腸系膜，將直腸遠切端周邊存在軟組織剔除，切記勿傷及患者盆神經與骶前靜脈。（4）將直線型切割閉合器從主操作孔內放入腹腔，并選擇距離腫瘤病灶3 cm的位置，閉合、橫斷直腸；擴大左下腹切口到4．5 cm，置入切口保護袋，以防止將腫瘤取出時腫瘤種植，從腹壁切口把腸管的斷端取出，并將腸管提出，選取距離腫瘤上緣處10 cm的位置，橫行切斷結腸腸管，交移除標本。（5）在結腸斷端近端處將吻合器抵釘座置入并行縫合結扎操作，待腸管血運恢復正常后，將其納至腹腔，關閉切口，并重新構建氣腹。（6）擴大肛門后，置入圓型吻合器，于腹腔鏡下進行腸管斷端吻合，取走吻合器，確認吻合口切割環的完整，且不殘留癌組織。

對照組采用傳統開腹TME治療，依據 《中低位直腸癌外科治療規范》的相關規范開展手術，先將患者結腸左側腸系膜分離，再將右側腸系膜分離，最后兩邊匯合，對直腸壁及骶前間隙進行分離，確保其達到肛提肌水平，直腸的前壁、側壁及腸段吻合手術操作與腹腔鏡TME相同。

1.3 臨床評價

對比觀察兩組手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、術后住院時間以及術后并發癥發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術后相關指標比較

試驗組手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間以及術后住院時間均優于對照組，差異均有統計學意義 （P＜0．05）。見表 1。

表1 兩組術后相關指標對比 ±s）

表1 兩組術后相關指標對比 ±s）

注：與對照組比較，a P＜0．05

組別 例數 手術時間（min）出血量（ml）胃腸功能恢復時間 （h）住院時間（d）對照組 46 173．54±37．71 121．36±31．22 91．88±39．02 16．22±6．81試驗組 46 121．33±20．56a 84．38±29．33a 41．23±17．11a 9．34±4．22a

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

術后試驗組發生吻合口瘺1例，并發癥發生率為2．17%；對照組發生吻合口瘺4例，切口感染5例，肺部感染3例，并發癥發生率為26．09%；試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0．05）。

3 討論

臨床證實，引發直腸癌的因素較多，包括個人飲食習慣、直腸息肉、患者家庭遺傳以及患者長期生活環境等，究其主要原因是患者攝入食物纖維量少，蛋白質與動物脂肪的攝入量過大造成。該病患者在臨床上可根據病灶與肛門的距離，將其細化分為低位、中位及高位3類，離患者肛門0～5 cm為低位，距離5～10 cm為中位，距離10～15 cm則為高位。目前治療直腸癌患者的主要方式為外科手術，同時輔以放療或化療治療，最為常用的手術是TME，該手術主要是在直視狀態下沿患者骶前間隙，以銳性分離方式將其盆筋膜壁層與臟層分離，確保臟層完整后在腫瘤遠端進行腸管切除，兩者距離需達到3 cm，直腸系膜切除則需要達到5 cm。而傳統常用的開腹TME術式，手術時間長、切口大、出血量多，患者在術后極易發生排尿不暢、胃腸功能發生障礙及切口感染等并發癥，給患者的正常生活造成較大影響，故目前已經逐漸被臨床淘汰［2］。

近年來，我國醫學技術飛速發展，腹腔鏡技術在臨床治療的應用日益廣泛，更多的患者都愿意采用腔鏡輔助手術治療，該術式創傷較小，與傳統開腹手術比較，患者術后各項功能恢復時間較快，臨床治療中取得較好的滿意度和療效。中低位直腸癌患者需要進行解剖治療，大大提升了手術的難度，如果采用傳統的開腹TME，患者保肛率極低，而能否為患者保留肛門對其術后的正常生活有著極大的影響，因此，無論是醫師還是患者，都希望能夠在腫瘤組織完全切除的基礎上保留肛門。在腹腔鏡直視下進行中低位直腸癌切除，手術操作范圍較大，能夠在超聲刀或者電刀監視鏡下進行直腸系膜游離，對周邊附近組織損傷較小，可有效提高患者的保肛率。另外，腹腔鏡能直接抵達小骨盆，局部視野大且清晰，可以對狹小空間組織進行精細操作，手術視野以體位的變換進行調整，不易牽拉到附近的腸管，對胃腸道功能影響較小，手術的切口較小，術后發生各類并發癥的風險較傳統開腹TME術式低，可為患者術后快速康復提供保障［3］。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、住院時間以及并發癥發生率等均顯著優于對照組，差異有統計學意義 （P＜0．05）。

綜上所述，與傳統開腹TME治療手段相比，對中低位直腸癌患者實施腹腔鏡輔助TME術式的療效更為顯著，安全性更高。