腹腔鏡闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥原因及防治措施

李艷紅

天津海濱人民醫(yī)院泌尿外科 （天津 300280）

闌尾炎是一種急腹癥，與感染有關(guān)，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，臨床治療以手術(shù)療法為主。開(kāi)腹手術(shù)為臨床常用術(shù)式，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被提出。1983年德國(guó)Semm教授首次完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)。近年，此方法已逐漸成為治療闌尾炎的有效手段，但術(shù)后易出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，如出血、感染、腸粘連、腸梗阻等都是影響手術(shù)效果的并發(fā)癥［1］。為此，本研究對(duì)我院腹腔鏡闌尾切除術(shù)的病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年7月至2018年5月就診且接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)的107例患者的病例資料，其中男57例，女50例；年齡18～70歲，平均 （44．0±8．7）歲；病程9～48 h，平均 （28．5±6．5）h。本研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集、整理所有患者病例資料，對(duì)其手術(shù)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析?；颊呷⊙雠P位，硬膜腔外麻醉；距離臍上緣取一弧形切口 （1 cm）作為觀察孔，另在左鎖骨中線、髂前上棘連線交點(diǎn)處取一切口，為操作孔，置入套管，深度為0．5 cm，與此同時(shí)，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)處取一切口為操作孔，置入套管，深度為1 cm；沿著結(jié)腸帶找到闌尾，洗凈腹腔滲液，并提起闌尾，確定闌尾根部解剖結(jié)構(gòu)。若根部與其周?chē)M織無(wú)粘連，使用鈦夾直接夾斷根部系膜，再將2枚鈦夾布置在闌尾根部，保留3 mm殘端，超聲刀切斷闌尾，聚維酮碘消毒，殘端不包。若出現(xiàn)腹腔滲液或膿液者，使用甲硝唑氯化鈉注射液沖洗術(shù)腔，必要時(shí)留置腹腔引流管，自右下腹戳孔引出。若炎癥重，且與周?chē)M織粘連，使用鈦夾順著闌尾尖端切斷系膜，直到切除闌尾。若闌尾腫大而無(wú)法取出者，沿著闌尾剪除系膜。術(shù)畢，關(guān)閉氣腹，縫合切口，常規(guī)抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者是否發(fā)生并發(fā)癥及并發(fā)癥類(lèi)型，并分析闌尾炎類(lèi)型。

2 結(jié)果

107例患者中發(fā)生并發(fā)癥15例 （14．02%），其中二氧化碳蓄積癥4例，腹腔膿腫7例，戳孔感染4例，無(wú)粘連性腸梗阻、闌尾系膜出血的發(fā)生。闌尾炎類(lèi)型：?jiǎn)渭冃躁@尾炎發(fā)生1例 （0．93%），蜂窩組織炎性闌尾炎8例 （7．48%），壞疽性闌尾炎6例 （5．61%）。見(jiàn)表1。

表1 107例患者并發(fā)癥發(fā)生情況 ［例 （%）］

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體組織干擾小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)。目前，已被多項(xiàng)研究證實(shí)，無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，還是腹腔鏡闌尾切除術(shù)，都具有較高的安全性。與傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如僅需要小切口即可獲取大的術(shù)野，輔助醫(yī)師完成多方位探查、操作；可避免病變組織與腹壁的接觸，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，加上沖洗術(shù)腔，有利于防治微粒物質(zhì)進(jìn)入腹腔，降低盆腔膿腫發(fā)生率；精準(zhǔn)切除病變闌尾，減少對(duì)正常腸管組織的刺激，加速術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，盡早進(jìn)食，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

本研究結(jié)果得出，腹腔鏡闌尾切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括出血、戳孔感染、腹腔膿腫等。（1）二氧化碳蓄積癥：與建立氣腹有關(guān)，指導(dǎo)患者術(shù)后盡早活動(dòng)或練習(xí)深呼吸，可有效控制，對(duì)機(jī)體無(wú)永久性損害。（2）戳孔感染：以中華醫(yī)學(xué)會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)為依據(jù)，在初期階段，將闌尾自右下腹戳孔處取出，裝入已消毒的塑料袋內(nèi)，但此方法所使用的塑料袋在放入腹腔后外面已被污染，增加戳孔感染風(fēng)險(xiǎn)，并且不便取出。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)現(xiàn)剪除闌尾系膜，即可通過(guò)右下腹戳孔取出闌尾。（3）腹腔膿腫：部分研究指出，與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率最高，與術(shù)腔使用大量沖洗液有關(guān)。本研究中腹腔膿腫共發(fā)生7例 （6．54%），提示病理?yè)p害程度越重，腹腔膿腫占比越高。防治腹腔膿腫的發(fā)生，應(yīng)采取以下措施：切除闌尾殘端并予以聚維酮碘徹底滅活；中華醫(yī)學(xué)會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組提到，建議使用超聲刀、鈦夾對(duì)闌尾殘端予以切除；徹底清除感染組織；術(shù)中盡可能吸凈腹腔膿液，協(xié)助患者取合適體位進(jìn)行沖洗者，需將沖洗部位放在低位，再進(jìn)行沖洗，注意保證每次沖洗液體量不宜過(guò)多，范圍不宜過(guò)大，避免導(dǎo)致腹腔污染；觀察腹腔引流，確保引流處于通暢狀態(tài)；合理使用抗生素，待患者確定發(fā)生腹腔膿腫，即可結(jié)合膿腫部位及范圍，予以針對(duì)處理。通常情況下，以抗感染、局部理療、服用中藥等措施為主，如果以上措施無(wú)明顯效果，則在B超引導(dǎo)下行穿刺引流術(shù)，或腹腔鏡引流術(shù)［2］。（4）闌尾殘端瘺：屬于相對(duì)較重的并發(fā)癥，主要與闌尾根部水腫、壞疽、穿孔等情況的出現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)扎線脫落或闌尾殘端處理不充分有關(guān)。因此，闌尾根部穿孔及壞疽者經(jīng)腹腔鏡術(shù)治療后，仍無(wú)法獲取滿(mǎn)意效果時(shí)，急需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以保證患者治療安全。（5）闌尾粘連：多見(jiàn)于慢性闌尾炎急性發(fā)作，術(shù)中可見(jiàn)闌尾、網(wǎng)膜存在程度不一的粘連，且輕度粘連操作容易，但部分闌尾被粘連帶包裹及固定，明顯增加操作難度，需要及時(shí)切開(kāi)闌尾周?chē)尺B組織，才能夠游離出闌尾。目前，超聲刀、鈦夾夾閉在處理闌尾粘連上均可取得同樣的效果。（6）闌尾根部壞死：多見(jiàn)于壞疽性闌尾炎、闌尾根部壞死穿孔；以往臨床常采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)處理，但目前，常在妥善處理闌尾系膜基礎(chǔ)上對(duì)闌尾殘端進(jìn)行暴露，并通過(guò)腹腔鏡作用，使用帶有小圓針帶細(xì)絲線的持針器，以 “8”字形縫合、處理闌尾根部［3］。

綜上所述，隨著微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)一步完善，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)，但腹腔鏡闌尾切除術(shù)仍不能完全代替開(kāi)腹手術(shù)。遇到以下情況時(shí)，急需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)：闌尾根部壞死穿孔；闌尾及其周?chē)M織粘連嚴(yán)重，且解剖關(guān)系模糊；闌尾位于腹膜外位，導(dǎo)致解剖困難；闌尾惡性腫瘤；發(fā)生嚴(yán)重副損傷，例如鄰近腸管受損；闌尾動(dòng)脈出血，無(wú)法得到有效控制。此外，應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)操作者培訓(xùn)，使其熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，確保技術(shù)操作的專(zhuān)業(yè)性及規(guī)范性，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、注意事項(xiàng)，并準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度，最大限度將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低，從而提高手術(shù)效果，加速患者機(jī)體康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用等。