不同手術入路與體位對三踝骨折內固定手術效果的影響

孫煒俊

福建醫科大學附屬泉州第一醫院 （福建泉州 362000）

三踝骨折屬于臨床較為嚴重的踝關節內骨折，主要指在踝關節較大旋轉暴力作用下致使內踝、外踝失去骨性支撐，下脛腓后韌帶在直接暴力下牽拉踝關節脫離正常位置。三踝骨折手術入路類型較多，相應手術入路聯合體位對患者踝關節功能的恢復具有重要意義［1-2］。本研究旨在探討不同手術入路與體位在三踝骨折內固定手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年8月至2018年8月收治的96例三踝骨折內固定手術患者隨機分為A組、B組與C組，每組32例。A組男18例，女14例；年齡32～65歲，平均 （43．12±1．12）歲。B組男17例，女15例；年齡32～68歲，平均（43．15±1．11）歲。C組男20例，女12例；年齡31～63歲，平均 （43．11±1．13）歲。3組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0．5），具有可比性。本研究已經我院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均自愿參與，且已簽署知情同意書。納入標準：患者表現為踝關節紅腫、疼痛且踝關節活動受限，踝關節影像學檢查顯示后踝骨折塊超過脛骨遠端關節面10%，或后踝骨折塊移位超過1 mm且偏向后外側，符合三踝骨折臨床診斷標準。排除標準：（1）合并踝關節周圍神經、血管、軟組織嚴重損傷；（2）合并后踝粉碎性骨折；（3）合并凝血障礙、造血障礙等血液系統疾病；（4）合并其他臟器系統疾病不耐受手術治療。

1.2 方法

患者均術中給予連續硬膜外麻醉，麻醉起效后常規消毒鋪巾。

A組行傳統入路聯合仰臥位。患者術中取仰臥位，對于外踝骨折患者于踝關節外側做一縱行切口，關節復位后使用重建鋼板固定關節；對于內踝骨折患者于關節前側或后側做一弧形切口，關節復位后使用拉力螺釘對關節進行固定；對于后踝骨折患者于踝關節前側做小切口行間接復位，踝關節復位后使用拉力螺釘對其進行固定。傳統入路聯合仰臥位踝關節固定后均行背屈、跖屈以檢查踝關節穩定性，在保證患者踝關節解剖復位后關閉手術切口。

B組行后外側入路聯合俯臥位。患者術中取俯臥位，于外踝與跟腱中點處做一縱行切口，自患者外踝后側逐步剝離腓骨短肌以暴露骨折斷端，踝關節復位后使用1／3管型鋼板及螺釘對骨折部位進行內固定，以恢復踝關節骨折平面的平整。

C組行后外側入路配合健側臥位。患者取健側臥位，自腓骨外側及跟腱前緣做一長約8 cm的縱行切口，逐層分離踝關節骨折部位神經、軟組織以充分暴露后踝骨折塊，使用克氏針對踝關節骨折部位進行臨時固定，踝關節平面平整后使用重建鋼板對踝關節骨折部位實施固定。

1.3 臨床評價

（1）比較3組手術時間、首次下床時間、住院時間、骨折愈合時間。（2）比較3組術后3個月足-踝功能恢復情況，本研究參考美國足踝外科醫師協會 （AOFSA）制定的踝-后足功能評分 （百分制），得分超過85分為優秀，得分75～85分為良好，得分60～74分為一般，得分低于60分為差，優良率=（優秀例數＋良好例數）／總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 3組相關手術指標比較

C組手術時間、首次下床時間、住院時間、骨折愈合時間均短于B組、A組，差異均有統計學意義 （P＜0．05）。見表1。

表1 3組相關手術指標比較 ±s）

表1 3組相關手術指標比較 ±s）

注：與C組比較，a P＜0．05

組別 例數 手術時間（min）首次下床時間 （d）住院時間（d）骨折愈合時間 （個月）A組 32 125．62±1．25a 5．85±0．84a 8．92±1．26a 4．62±0．28a B組 32 105．52±1．21a 4．62±0．45a 7．52±1．12a 3．85±0．24a C組32 85．21±1．25 2．25±0．22 6．52±0．85 3．22±0．21

2.2 3組術后3個月足-踝關節功能恢復情況比較

C組術后3個月足-踝功能優良率高于B組、A組，差異有統計學意義 （P＜0．05）。見表2。

表2 3組術后3個月足-踝關節功能恢復情況比較

3 討論

三踝骨折患者骨折塊超過脛骨遠端關節面10%后閉合復位無法有效保證踝關節平面恢復平整，切開復位內固定可提升踝關節骨折部位穩定性，避免術后踝關節發生退行性改變［3］。三踝骨折切開復位內固定入路方式較多，近些年相關臨床研究顯示，手術入路的選擇及術中體位可影響手術效果。傳統入路為踝關節前側做手術切口，該手術入路可一定程度上減少手術操作對骨折端軟組織、骨膜血供的影響，但是，若患者后踝骨折塊較小，前側入路內固定時其難度大且固定效果欠佳［4］。

近些年，我國骨科相關研究學者研究顯示，三踝骨折患者術后康復中后踝骨折塊可隨著下脛腓后韌帶一同移位，有利于外踝骨折術后實現解剖復位，因此，有學者提出，對于三踝骨折患者行外踝、內踝解剖復位后對踝關節前側向后側置入克氏針及重建鋼板進行治療［5］。三踝骨折外側入路的優點在于手術操作者于直視下，根據患者骨折塊大小選擇拉力螺釘及重建鋼板即可實現后踝復位與固定。但是該入路方式也存在一定的缺點，即腓骨遠端外側軟組織薄弱，置入重建鋼板后切口縫合難度大且不易愈合，若強行縫合可增加手術創口軟組織壞死、感染［6］。

三踝骨折后外側入路與以上兩種手術入路方式相比，對手術操作者操作技能要求高，術中患者取側臥位，腓骨后側置入重建鋼板后，周圍軟組織豐富，可有效覆蓋鋼板，有利于術后切口愈合。

本研究結果顯示，C組手術時間、首次下床時間、住院時間、骨折愈合時間均短于B組、A組，差異有統計學意義（P＜0．05）。C組術后3個月足-踝功能優良率高于B組、A組，差異均有統計學意義 （P＜0．05）。

綜上所述，對于三踝骨折內固定手術患者后外側入路聯合健側臥位治療效果明顯優于外側入路聯合俯臥位、傳統入路聯合仰臥位。