髕上入路和髕下入路脛骨髓內釘治療脛骨干骨折患者的臨床效果

陳宇，林峰

福建省莆田市第一醫院骨科 （福建莆田 351100）

脛骨干骨折患者疼痛劇烈，如未能得到及時的診斷和治療，會影響預后，留下后遺癥［1］。目前對脛骨干骨折患者的主要臨床治療方法為髓內釘固定，其治療效果令人滿意，但是臨床上對髓內釘固定的不同手術入路方式對手術效果的影響說法不一。本研究旨在比較髕上入路和髕下入路脛骨髓內釘治療脛骨干骨折患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2017年10月收治的脛骨干骨折患者56例，回顧性分析其臨床資料。行髕上入路脛骨髓內釘治療的30例患者作為試驗組，男14例，女16例；年齡22～61歲，平均 （43．5±6．2）歲。行髕下入路脛骨髓內釘治療的26例患者作為對照組，男12例，女14例；年齡21～63歲，平均 （44．1±5．7）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組采用髕上入路進行手術，患者取平臥位，完成麻醉后，患側膝關節呈約20°屈曲，于髕上做一約5 cm的直切口，縱行劈開股四頭肌肌腱，置入套筒，于髕骨后側經關節腔建立工作通道，于C型臂X線機下確認正位進針點為脛骨平臺前緣中央后5 cm，沿著脛骨髓腔軸線方向打入導針，擴髓后選用長導針，行脛骨閉合復位后，向骨折遠端插入導針，在C型臂下確認導針位置是否理想，繼續擴髓直至直徑理想，選擇合適的髓內釘置入髓腔內，借助遠端瞄準器打入遠端鎖釘，對骨折斷端進行回敲加壓，在近端瞄準器下打入近端鎖釘，最后安裝尾帽。于C型臂下確認骨折復位是否理想、髓內釘的長短和位置是否理想，采用0．9%氯化鈉注射液對切口進行沖洗，然后逐層縫合。

對照組采用髕下入路進行手術，患者取平臥位，患肢保持小腿垂直于手術臺，于髕腱中央做一長約5 cm的切口，游離并劈開髕韌帶，于脛骨結節上斜坡處沿著脛骨髓腔軸線方向對進針點進行定位并行擴髓處理，其余手術操作同試驗組。

兩組術后行常規抗感染、抗血栓及止痛治療，患側抬高。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組的圍手術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、手術透視次數、術后并發癥、膝前疼痛情況。（2）術后6個月對患者的膝關節功能采用紐約特種外科醫院（HSS）評分量表進行評定，該量表滿分為100分，評定標準：差，評分＜70分；可，評分70～79分；良，評分80～90分；優，評分＞90分。優良率=（優例數＋良例數）／總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較

兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義 （P＞0．05）；試驗組術中透視次數少于對照組，膝前疼痛發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較

2.2 術后6個月兩組膝關節功能比較

術后6個月，試驗組膝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0．05）。見表2。

表2 術后6個月兩組膝關節功能比較

3 討論

在脛骨干骨折患者治療中，傳統的髕下入路術式較為成熟，目前廣泛應用于臨床。但在實踐中發現髕下入路存在一些問題，而髕上入路相較于髕下入路具有一定的優勢。（1）在脛骨近端1／3骨折或者多段骨折的復位及置釘中，髕下入路需要患肢保持極度的彎曲幅度，髕腱的牽拉常導致復位困難和術中、術后的二次移位；而髕上入路在術中全程只需略屈曲膝關節，避免了術中的二次損傷，不僅簡易了骨折復位步驟，縮短了手術時間，而且降低了骨折端的成角移位發生率［2-4］。（2）膝前痛是傳統髕下入路的常見并發癥，發生率達31．9%［5］，可能與髕韌帶切開、髕韌帶長時間牽拉、隱神經髕下支損傷及膝關節內結構損傷有關，可能是多種因素導致的［6-7］，因為髕上入路沒有直接切開髕腱，避免了置釘時對髕腱及髕腱周圍軟組織的激惹，減少了術后膝前痛的發生。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義；試驗組術中透視次數少于對照組，膝前疼痛發生率低于對照組；術后6個月，試驗組膝關節功能優良率高于對照組，說明行髕上入路髓內釘固定治療脛骨干骨折患者，可以明顯提高治療效果。但是髕上入路也有一些潛在的問題，例如，髕上入路會損傷髕股關節面，同時增加了關節內感染的機會。但也有研究認為髕上入路不會損傷髕股關節面。尉偉衛［8］研究發現，髕上入路手術時會增加髕股關節面壓力，但該壓力低于造成膝關節軟骨損傷的壓力，證實髕上入路不會造成髕股關節面的損傷。

綜上所述，脛骨干骨折患者行髕上入路脛骨髓內釘治療是可行的，術中骨折復位方便，尤其對脛骨近端骨折的復位具有明顯的優勢，避免了骨折的二次移位，術后可減輕膝前痛，更有利于術后膝關節功能的恢復。而在安全性上，髕上入路同傳統髕下入路骨折愈合率、術后感染率、髕股關節面損傷發生率的對比沒有明顯差異。當然髕上入路也存在一些問題，如不適用于髕股關節面嚴重退變患者；而骨折愈合后髓內釘的取出需選擇髕下入路。