CT引導下三維腔內后裝放療在中晚期宮頸癌患者治療中的應用效果

鄒云云，龔偉，李小陽，林海蓉，李彬彬，徐堅

福建省泉州市光前醫院 （福建泉州 362000）

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，其患病率和病死率分別占婦科腫瘤的第三和第四位，嚴重危害女性生命健康［1］。臨床針對早期宮頸癌患者主要以手術治療為主，而對于中晚期患者手術治療效果不佳，故多采用放射治療，其中高劑量率腔內后裝放療聯合體放療是臨床常用的治療方式。常規二維腔內后裝放療是以往常用的腔內放療方式，雖具有抗腫瘤作用，但存在個體化計劃缺陷、靶區給藥盲目等缺點。隨著醫學技術的進步，影像引導的三維后裝逐漸應用于臨床，在CT引導下可精準顯示三維劑量分布、腫瘤靶區及其與危險器官的關系，為臨床制定新穎的治療方案，從而提升治療效果［2-3］。本研究旨在探討CT引導下三維腔內后裝放療在中晚期宮頸癌患者治療中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2018年9月收治的80例中晚期宮頸癌患者，經醫學倫理委員會批準，依據患者意愿分為對照組和試驗組，每組40例。對照組年齡35～65歲，平均（49．63±3．22）歲；FIGO分期，ⅡB期22例，ⅢA期12例，ⅢB期6例。試驗組年齡33～65歲，平均 （48．12±3．24）歲；FIGO分期，ⅡB期20例，ⅢA期16例，ⅢB期4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0．05），具有可對比性。納入標準：經病理證實為宮頸癌，且首次接受治療的患者；臨床分期為ⅡB～ⅢB期的患者；知情研究內容，簽署同意書的患者。排除標準：合并凝血功能障礙、血小板嚴重減少的患者；伴有CT引導三維腔內聯合徒手插植后裝治療的禁忌證的患者；合并精神疾病不能配合的患者；合并其他惡性腫瘤疾病的患者。

1.2 方法

所有患者均使用陰道穹窿雙卵圓和宮腔施源器 （美國瓦里安公司生產），處方劑量為6．0 Gy／次，24～30 Gy／（4～5次）。體外照射：患者呈仰臥位并使用熱塑體模對其體位進行固定，訓練患者憋尿使其膀胱維持充盈程度，隨后采用CT模擬機掃描從第3腰椎至會陰下3 cm進行定位，層厚為3 mm。勾畫陰道宮旁組織及宮頸腫瘤侵犯區域 （GTV），將腫瘤侵犯以下3 cm正常陰道組織、宮體、盆腔淋巴引流區、宮頸、上段陰道、附件、宮旁組織劃為臨床靶體積 （CTV），將CTV＋5 mm邊界處劃為計劃靶體積 （PTV-CTV），將GTV＋5 mm邊界處劃為計劃靶體積 （PTV-GTV），采用Monaco治療計劃系統進行設計及計算，在醫科達Precise直線加速器上運用6 MV-X線CBCT技術行適形調強外照射治療，95%PTVCTV 45 Gy／25次，95%PTV-GTV 50 Gy／25次。同時給予患者75 mg／（m2·21 d）順鉑 （齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021357）聯合化療方案，共化療4～6周。

試驗組采用CT引導下三維腔內后裝放療：在體外照射95%PTV-CTV 45 Gy／25次，95%PTV-GTV 50 Gy／25次后行后裝放療，使用瓦里安192Ir遠程操控后裝機進行三維腔內后裝治療，1～2次／周，6 Gy×（4～5）次。治療時留置導尿管排空膀胱，注射200 ml氯化鈉注射液，在窺陰器的幫助下插入雙側穹窿管和宮腔管并固定后行CT定位掃描，將掃描圖像輸送至瓦里安治療計劃系統，勾畫高危臨床靶區，高危臨床靶區包括可疑及受侵宮體和宮旁組織、宮頸、陰道受侵、體外照射后宮頸殘留病灶等同時勾畫膀胱、直腸等危及器官并限制劑量。通過對危及器官劑量容積直方圖進行評價，制定最優的計劃結果，使得高危臨床靶區90%體積達到處方劑量時，危及器官受量處于可接受范圍內。

對照組采用常規腔內后裝放療：在體外照射95%PTVCTV 45 Gy／25次，95%PTV-GTV 50 Gy／25次結束后，依據患者侵犯范圍及病情選用相應的常規模板計劃及宮腔施源器，A點處方劑量為6．0 Gy／次，4～5次劑量在24～30 Gy。兩組均完成治療，治療時間為50～60 d。

1.3 評價指標

治療結束后經盆腔MRI和婦科檢查評估兩組治療效果：完全緩解，臨床體征消失，經盆腔MRI檢查靶向病灶基本消失，且維持在4周及以上；部分緩解，經盆腔MRI檢查靶向病灶面積縮小＞50%，且持續4周及以上；穩定，經盆腔MRI檢查靶向病灶面積縮小＜20%，無新病灶出現；進展，經盆腔MRI檢查靶向病灶面積增大＞20%。總緩解率=（完全緩解例數＋部分緩解例數）／總例數×100%。記錄兩組放療期間骨髓抑制、急性放射性腸炎等并發癥發生率，并依據急性放射反應評分標準［4］分為0～3級。

1.4 統計學處理

采用SPSS23．0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

試驗組總緩解率高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0．05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 并發癥

兩組骨髓抑制、急性放射性腸炎發生率比較，差異均無統計學意義 （P＞0．05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較 ［例 （%）］

3 討論

放療是治療中晚期宮頸癌患者的主要方法，臨床治療的標準模式為腔內后裝放療聯合體外照射治療。既往臨床腔內放療多以二維圖像為基礎，并以A點作為參考點制定處方劑量。但臨床應用發現，該種放療方式雖具有殺滅腫瘤的作用，但存在靶區給藥盲目性，藥物劑量大時，對直腸、膀胱及小腸產生一定的輻射，從而增加急性放射反應發生率；劑量小時，則導致周圍危及器官照射劑量小，從而降低治療效果［5］。因此，實施宮頸癌后裝治療時，在保證靶區劑量的同時降低宮頸周圍正常組織的受照射劑量，從而減少放療相關并發癥的發生，確保治療效果。

近年來，隨著臨床醫學技術不斷地進步，影像引導三維后裝逐漸取代傳統二維后裝，廣泛應用于臨床。CT引導下三維腔內后裝放療通過準確反映腫瘤靶區的走勢和形狀，精準顯示三維劑量分布、腫瘤靶區及其與危險器官的關系，優化設計給藥量，進而提升治療效果；且研究證實，在CT定位下的三維腔內后裝放療可準確地給出危及器官及靶區的放療劑量，同時可解決常規二維難以評估劑量分布的問題，從而提升腫瘤控制率［6］。

本研究結果顯示，試驗組總緩解率較對照組高 （P＜0．05），由此可見，CT引導下三維腔內后裝放療治療中晚期宮頸癌患者效果確切。骨髓抑制和急性放射性腸炎是放療常見的并發癥，傳統二維腔內后裝放療由于其無法準確評估放療劑量分布情況，易導致盆腔內局部濃度較高，從而給直腸、膀胱及小腸等組織帶來一定的輻射，易誘發并發癥；而在CT引導下的三維腔內后裝放療中可準確反映靶區劑量分布情況，還可控制危及臟器放射劑量處于正常耐受范圍，從而減少并發癥，改善患者預后。本研究結果顯示，兩組骨髓抑制、急性放射性腸炎發生率比較無統計學差異 （P＞0．05）。由此可見，CT引導下三維腔內后裝放療可減少放療相關并發癥的發生，利于患者預后。

綜上所述，中晚期宮頸癌患者采用CT引導下三維腔內后裝放療可提升治療效果，且未增加并發癥，具有較高的可行性和安全性。