針刺督脈聯合運動療法治療分娩性臂叢神經損傷瘀阻脈絡證

賈 鯤，李海天，張 曼，馬建強，劉 煒，李逸清，呂忠禮

（首都醫科大學附屬北京兒童醫院康復科，北京 100045）

分娩性臂叢神經損傷是指在分娩過程中所引起的傷側神經根型分布的運動、感覺障礙，由于患兒正處于粗大運動、精細運動發育的關鍵時期，不及時治療會影響到患兒的運動功能發育[1]。隨著人們生活質量的提高及新生兒中巨大兒比例的逐漸升高，本病的發生率也有升高的趨勢。

中醫藥治療分娩性臂叢神經損傷優勢明顯，采取中藥內服、針灸、推拿、理療等能有效改善患者的臨床癥狀、神經功能障礙[2]。文獻報道[3]電針配合運動療法可有效改善臂叢神經損傷，療效顯著。本研究采取針刺督脈聯合運動療法治療分娩性臂叢神經損傷瘀阻脈絡證，取得滿意效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究篩選符合條件的分娩性臂叢神經損傷患兒86 例作為研究對象，均來源于北京兒童醫院2017年8月-2018年8月收治病例，將所有患兒從1 ～86 編號，采取Excel 軟件生成隨機數字序列，從升序編號前43 例為對照組，后43 例為觀察組。2組患兒在療程中均未出現脫落病例情況。對照組，男25 例，女18 例；年齡25 ～33 個月，平均（28.29±3.31）個月；左側29 例，右側14 例；Tassin 分型[4]：I 型17 例，II型19 例，III 型7 例。觀察組，男27 例，女16 例；年齡26 ～34 個月，平均（28.91±3.44）個月；左側29 例，右側14 例；Tassin 分型：I 型19 例，II 型18 例，III 型6 例。2組患兒以上臨床資料（性別、年齡、臂叢損傷部位、Tassin分型）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。86 例篩選病例均取得北京兒童醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 分娩性臂叢神經損傷診斷符合《臂叢神經損傷臨床診療與康復》[5]標準。1）巨大兒（出生時體質量＞4 kg）或有難產、滯產及不適當的助產史；2）出生后一側上肢呈部分（或全部）立即出現軟癱；3）經神經-肌電圖檢查確認。瘀阻脈絡證診斷符合中華中醫藥學會制定的《中醫內科常見病診療指南（中醫疾病部分）》[6]標準：手臂痿弱，肌肉瘦消，手臂麻木不仁、青筋暴露，肌膚甲錯，可伴肌肉活動時隱痛不適，舌質暗淡或有瘀點，脈細澀。

1.3 納入標準 1）符合分娩性臂叢神經損傷診斷標準；2）經中醫辨證為瘀阻脈絡證；3）年齡6 個月～5歲。4）單側臂叢神經損傷；5）病情穩定，治療過程中依從性良好；6）家長或監護人知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并上肢骨性損傷、上肢關節骨性畸形、關節脫位患兒；2）運動發育遲緩、腦性癱瘓等所致上肢運動障礙；3）雙側臂叢神經損傷；4）不能耐受針刺治療患兒；5）肩關節脫位、橈骨骨折等上肢骨關節損傷；6）精神疾病患兒；7）中途選擇分娩性臂叢神經損傷手術。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予常規康復治療措施。1）推拿：主要對患側臂叢神經支配區給予推拿。患兒取側臥位，按順序拿捏三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、胸鎖乳突肌、斜方肌；患兒取俯臥位，揉頸部項韌帶及兩側，輕揉第1 肋骨至第7 肋骨兩側，再揉、擦肩背部，捏岡上肌、岡下肌；約20 min/次，1 次/d。2）物理療法：低頻肌興奮治療儀（型號MK-A，北京東方明康醫用設備有限公司），將電極貼于前臂外側，三角肌處，輸出強度以引起手部肌肉收縮且患兒無不適為宜；頻率設定2 Hz，約15 min/次，1 次/d。3）藥物治療：給予鼠神經生長因子（舒泰神北京生物制藥股份有限公司，批準文號S20060023，規格30 μg/瓶），30 μg/次，加入2 mL注射用水中進行臀部肌肉注射，1次/d。療程：連續治療8 周。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎上采取運動療法聯合針刺督脈。運動療法：運動及作業療法，以適中力度按順序對上肢進行反復被動訓練，肩關節屈曲、外旋、內旋、外展，肘關節屈曲、伸展，前臂旋前、旋后，腕關節屈伸，手指抓握、伸展；20 min/次，1 次/d。患兒取側臥位，分別按順序按住三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、胸鎖乳突肌、斜方肌的肌肉起止點做向前和向后的搖動；雙手分別抵按住患兒枕骨和骶骨，幫助患兒做左右滾動練習。針刺督脈：取穴，大椎、啞門、風府、百會、上星；具體操作，穴位局部常規消毒，使用一次性不銹鋼針灸針刺入0.5 ～1 寸，得氣后施提插捻轉手法，平補平瀉，然后留針30 min，1 次/2 d。療程：連續治療8 周。

1.6 療效標準 2組均在治療8 周后評定。1）2組患兒的臂叢功能綜合療效：參照《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[7]標準評定。根據肩關節、肘關節、腕關節、手指功能評價情況分為4 級；優13 ～16 分；良：9 ～12 分；可：5 ～8分；差：1 ～4 分。優良率=（優+良）例數/各組例數。2）2組患兒患肢血液循環療效：采取彩超血流檢查評定，其中顯效為治療8 周后患肢腋動脈或肱動脈血流峰值速度提高＞40%；有效為治療8 周后患肢腋動脈或肱動脈血流峰值速度提高在0%～40%；無效為治療8 周后患肢腋動脈及肱動脈血流峰值速度無改變。總有效率=（顯效+有效）例數/各組例數。

1.7 觀察指標 在治療前、治療8 周后對2組患兒的相關臨床指標、療效進行評定、分析。1）肩手綜合征量表（SHSS）評分[8]，對患兒的感覺（疼痛、痛覺過敏）、自主神經（遠端水腫）、運動（肩部外展和外旋）按癥狀分級進行評分； 2）精細運動功能評估量表（FMFM）[9]評分，評價指標有B 區（上肢關節活動能力）、C 區（抓握能力）、E 區（手眼協調）；3）粗大運動功能（GMFCS）[10]評分，評價指標有A區（臥位和翻身）、C 區（爬和跪）；4）Peabody 精細運動發育量表（PDMS FM）[11]評分，評價患兒視覺運動、抓握功能指標。5）肩關節功能、肘關節功能、腕關節功能、手功能評估標準，均參照《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[7]，分別評估患兒肩關節外展、肌力、肩外旋，肘關節屈曲、肌力、伸直、前臂旋轉，腕關節背伸、掌屈、肌力，手拇對掌、手指活動度、感覺功能。

1.8 統計學方法 本研究數據檢驗軟件為SPSS 19.0；計量資料以均數±標準差（±s）描述，檢驗方法為t檢驗；計數資料以率（%）表示，檢驗方法為χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后肩手綜合征量表評分比較 見表1。

表1 2組治療前后肩手綜合征量表評分比較（± s，n = 43） 分

表1 2組治療前后肩手綜合征量表評分比較（± s，n = 43） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

項 目 觀察組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后感覺 3.90±0.49 1.12±0.15##△△ 3.83±0.44 1.65±0.22##自主神經1.82±0.22 0.55±0.08##△△ 1.85±0.25 0.92±0.15##運動 4.15±0.43 1.31±0.16##△△ 4.11±0.48 1.87±0.21##

2.2 2組治療前后FMFM 量表評分比較 見表2。

表22組治療前后FMFM 量表評分比較（± s，n = 43） 分

表22組治療前后FMFM 量表評分比較（± s，n = 43） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

項 目 觀察組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后B 區8.62±0.93 14.99±1.92##△△ 8.75±1.04 11.78±1.44##C 區8.55±0.90 17.79±1.94##△△ 8.61±0.98 13.89±1.71##E 區7.21±0.85 15.83±1.93##△△ 7.29±0.88 12.14±1.67##

2.3 2組治療前后GMFCS 與PDMS FM 量表評分比較 見表3。

表3 2組治療前后GMFCS 與PDMS FM 量表評分比較（± s，n = 43） 分

表3 2組治療前后GMFCS 與PDMS FM 量表評分比較（± s，n = 43） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

項 目 觀察組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后A 區 35.33±3.8149.81±5.51##△△35.62±4.13 43.41±4.93##C 區 6.76±0.75 18.94±2.04##△△ 6.82±0.77 12.58±1.61##PDMS FM 43.03±4.9959.92±6.57##△△43.31±5.12 53.04±5.81##

2.4 2 組治療后肩關節、肘關節、腕關節、手指功能優良率比較 見表4。

表42組治療后肩關節、肘關節、腕關節、手指功能優良率比較（n = 43） %

2.5 2組臂叢功能綜合療效結果比較 見表5。

表5 2組臂叢功能綜合療效結果比較（n = 43） 例

2.6 2組患肢血液循環療效結果比較 見表6。

表6 2組患肢血液循環療效結果比較（n = 43） 例

3 討論

分娩性臂叢神經損傷多因胎兒體質量大，或胎位不正，或不適當助產等使臂叢神經過度牽拉，引起一定程度的神經、肌肉、小血管損傷，導致血溢脈外，若未給予相應處理，日久形成瘀血[12]。分娩性臂叢神經損傷屬中醫學“痿證”等疾病范疇[13]，臨床當以散寒通絡、祛風除濕為主要治則。

由于患兒長時間肌力不平衡，單側活動受限會影響到脊柱功能，脊柱被影響后又會反過來影響手臂功能。通過運動療法對脊柱的運動療法治療，脊柱得到恢復，手臂功能得到恢復。

本研究結果顯示：治療8 周后，觀察組患兒的肩手綜合征量表的感覺、自主神經、運動評分明顯低于對照組，FMFM 量表（B 區、C 區、E 區）評分、GMFCS 量表（A 區、C 區）和PDMS FM 評分顯著高于對照組；說明針刺督脈聯合運動療法可進一步改善分娩性臂叢神經損傷瘀阻脈絡證患兒的肩手活動功能。觀察組患兒的肩關節、肘關節、腕關節、手指功能優良率均明顯高于對照組；觀察組患者的臂叢功能優良率為81.40%顯著高于對照組為58.14%，觀察組患兒的患肢血液循環總有效率為95.35%，明顯高于對照組的76.74%；提示針刺督脈聯合運動療法對分娩性臂叢神經損傷瘀阻脈絡證的效果更佳。

綜上所述，在常規治療基礎上，針刺督脈聯合運動療法治療分娩性臂叢神經損傷瘀阻脈絡證，可促進肩手功能好轉，提高臨床療效，值得臨床借鑒。本研究不足之處為樣本量納入較少、缺乏隨訪時間以及受試患兒個體差異等，可能對最終結果產生偏倚；同時本研究的部分結論仍缺乏同類相關報道支持，準確性尚待進一步評估。