玉溪市DRGs付費改革評估及對策建議

李樂樂 黃成鳳 申麗君 胡燕平

（1 清華大學公共管理學院 北京 100084；2 清華大學醫院管理研究院 深圳 518057；3 中日友好醫院醫工處北京 100029）

1 引言

近年來，我國加大了對醫保支付機制改革的推進力度，對開展DRG 付費作出明確部署。2017年6月28日，國務院辦公廳出臺《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號）提出，各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，探索建立按疾病診斷相關分組付費體系，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。2018年12月20日，國家醫療保障局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》提出，國家醫保局正在研究制定適合我國醫療服務體系和醫保管理能力的DRG 標準，并在部分城市啟動按DRG 付費試點。2019年5月4日，國家醫療保障局公布北京、天津等30 個DRG 付費國家試點城市名單，計劃分三年推進DRG 付費國家試點，通過試點實現“五個一”的目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板。由此可見，D R G 付費改革已經進入實質性實踐階段。加強研究，總結先行先試的經驗，對于搞好試點具有現實意義。

DRGs 付費是根據疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價打包支付的一種付費方式，有助于激勵醫療機構規范醫療行為、樹立成本管控意識，實現醫保基金精細化管理和總額費用的管控，是目前國際上公認的較為先進的住院醫療服務的支付方式[1-2]。2016年，云南省玉溪市引入DRGs付費方式。本文采用文獻研究與實證研究相結合的方法，針對玉溪市DRGs 改革的定價機制、結算規則、績效考核與信息支撐等方面闡述其改革路徑，同時選擇醫?；鸬目刭M效果、病案質量與臨床路徑等指標進行趨勢分析。結合改革后一年數據與改革前兩年同期歷史數據進行對比分析，對改革成效進行評估。以期對我國其他試點城市提供借鑒經驗，推動我國DRG 付費改革的健康發展。

2 玉溪市DRGs 支付方式改革實施路徑

圖1 玉溪市DRGs 支付方式改革框架圖

玉溪市DRGs 支付方式改革是一個循序漸進并持續改善的過程。第一步，選擇新農合基金平衡壓力較大的縣區為改革范圍，并在縣區醫院試點探索新農合DRGs 支付方式改革。2014年12月，玉溪市組織專家對全市近三年來的21.58 萬例病例進行了大數據分析，根據患者的年齡、性別、住院時間、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、并發癥及轉歸等因素，將患者分入500-600 個診斷相關組，確定醫療費用支付標準。2015年，玉溪市第三人民醫院啟動試點DRGs 支付方式改革。第二步，自2016年3月起，在全市9家縣（區）級人民醫院（二級醫療機構）全面推行新農合DRGs 支付方式改革，以CN-DRG 分組原則為依據，借鑒德國2014 版DRGs 的經驗，結合玉溪本地區醫療機構的實際情況，制定了付費病組493 個。第三步，2017年1月起擴大到市級醫院（三級醫療機構）試點，付費病組增加到531 個，涵蓋城鎮職工和城鄉居民醫療保險。在總結前三年實踐經驗基礎上，2018年進一步修改完善了DRGs 分組、審核、結算、監管、考核等制度，付費病組擴大到656 個，DRGs 付費范圍仍是全市10家人民醫院，其余醫療機構繼續實行總額預付、按項目付費等復合支付方式。玉溪市DRGs 支付方式改革的主要做法見圖1。

2.1 根據10 家醫院歷史費用水平確定各病組權重

對于二三級醫院例均費用差異較大的DRGs 抽驗病例，借鑒北京標化權重，結合臨床實際進行適當調整，最終形成了適用于玉溪實際情況的付費權重。同時，為平衡二三級醫院費用差距，充分發揮DRGs 付費對臨床工作的正面導向作用，結合醫院反饋意見建議，對入組病例數較多、二三級醫院之間醫療資源消耗差距過大的病組（如腦缺血性疾病ADRG 組及晶體組），建立特病特議修正系數，以緩解付費矛盾，逐漸建立隨機均值的定價機制。

2.2 建立總額控制和預算制

設定總控指標，以收定支、收支平衡是醫保基金的管理原則。DRGs 付費將住院基金預算總額分配到一個權重單位上的住院費用確定為費率，各DRG 依據自身權重獲得相應的付費標準。費率的作用在于，如果地區不發生特殊情況，住院疾病組成本比較穩定，則當年住院總費用不會突破預先設定的總費用。2018年起，玉溪市根據社會經濟發展以及住院人數增長情況等，嘗試建立了醫保基金支出增長率指標，當10 家醫院年度住院基金增長率超過控制指標時，超支金額由超支醫院分別按比例進行分擔。

2.3 統一費率標準、同病同價

在同級別醫院中不再區分城鎮職工醫保和城鄉居民醫保，對于二三級醫院間的費用差，尊重歷史、承認現狀，計劃用五年時間逐步縮小費用差距，最終實現同病同價。

2.4 明確結算規則

一是明確費用結算方法。醫院按患者實際發生費用和醫療保險政策與參?；颊哌M行費用結算；醫保經辦機構按DRGs 付費標準扣減患者個人負擔金額后與醫療機構進行費用結算，超支不補，結余留用。二是暢通發展出口。每月實際發生費用超過付費標準的病例按降序排列，縣區人民醫院前5%、市人民醫院前7%按項目付費，通過一定比例的出口，避免醫院推諉急危重癥患者及DRGs 付費改革可能會給醫院開展新業務新技術帶來的限制，實現改革平穩過渡。三是確保醫療服務質量。對實際發生費用小于等于DRGs付費標準0.35 倍的病例，按項目付費。同時，建立結余率封頂線，年度結余超過7%的部分不予留用。

2.5 建立考核與醫院績效評價機制

為保障DRGs 支付方式改革的可持續性，玉溪市建立了相應的考核制度。圍繞有效解決DRGs 支付方式改革可能帶來的分解住院、低碼高編等問題，設置了人次人頭比、轉院率、診斷及編碼準確率等硬性考核指標。同時，將醫療機構推諉拒收患者、住院費用門診轉移、催趕患者出院等納入考核內容，考核得分與醫院年度清算費用直接掛鉤。

玉溪市醫保局積極推進績效評價子系統建設，通過醫療大數據分析，認真做好指標監測。每月將10家試點醫院住院人數、住院人次、住院費用、基金總額、DRGs 組數、CMI 值、費用消耗指數、時間消耗指數、費用結構、低風險組死亡率等信息指標進行披露，以促進DRGs付費關聯方的對話與合作。

2.6 建設DRGs 付費系統

基于醫療保險信息系統，積極開發DRGs 付費平臺，內置CN-DRG分組器，通過中心端與醫院端系統建設及改造，實現醫院和醫保經辦機構之間病案數據的互聯互通、數據的有效對接及高效利用，并根據改革需求，不斷推進相關功能模塊的開發。

3 改革初步成效

2017年，玉溪市按照“超支不補、結余歸己”的原則，對市、縣（區）人民醫院按DRGs 進行統一的標準付費。DRGs 支付方式改革在經過一年的平穩運行后，取得了初步成效。

3.1 醫保的覆蓋面和安全性得到提高

基本實現DRGs 付費廣覆蓋。2017年度，10 家試點醫院醫保出院病例18.17 萬人次，按DRGs 支付15.09 萬人次，占比83.05%；住院醫療總費用10.81 億元，按DRGs 支付結算8.43 億元，占比77.97%。

同時，醫?；鹩僧斊谑詹坏种У疆斊诔霈F較大幅度的結余，醫?；疬\行安全性得到保障。2017年實行DRGs 付費的10 家醫院醫?；鹬С鲈鲩L率僅為5%，較全市12%的醫?；鹬С鲈鲩L率降幅近60%。2016年9 家縣（區）人民醫院醫?；鹬С龀?17 萬元，2017年則結余1183 萬元。2017年，玉溪市城鎮職工基本醫療保險當期結余1.53 億元，城鄉居民醫療保險當期結余3.18 億元。

3.2 醫院運行機制得到優化

首先，抑制醫療費用過快上漲有了初步成效，DRGs 付費給醫院帶來控制成本的動力。試行按DRGs 付費的9 家市、縣（區）人民醫院的醫療費用增幅僅為5.2%，比2016年下降6%，為歷年增幅最小。其中，市人民醫院醫療費用增幅僅為4.3%，比2016年下降8%。而未參與DRGs 付費改革的同級別的中醫院醫療費用卻增長了11.14%，僅比2016年降低3%。2017年，市人民醫院醫療費用增幅0.7%，同比下降14.17%，門診次均費用出現負增長（-1.94%），同比下降0.9%，住院次均費用僅增加67 元，同比增長0.6%。

其次，病案質量顯著提高。2016年，市人民醫院病案質量甲級病例約為90%，病案質量得到有效改善。2015年，疾病入組率僅為50%，2016年疾病入組率提高到83%，2017年疾病入組率提高到95%以上，為DRGs 支付方式改革提供了堅實的數據基礎。

第三，醫院更重視規范臨床路徑。2015年，全市、縣（區）人民醫院的臨床路徑完成率為12%，經過DRGs 支付方式改革和加強臨床路徑管理，2016年臨床路徑完成率提高到25%，2017年提高到30%，臨床路徑管理逐漸規范。

綜上，玉溪市DRGs 付費改革從2016年試點運行，到2017年進入實質性付費，改革設計思路基本得到落實，醫保支付方式改革的定價機制和激勵機制的撬動作用逐漸顯現。DRGs 付費實現了廣覆蓋，醫?；饘崿F了不同程度的結余，安全性得到初步保障。DRGs 付費使醫院盈利模式發生了改變，從追求利潤到控制成本，更加注重規范化、精細化管理。與按項目付費相比，2017年10 家醫院獲得結余留用收益5000多萬元，平均留用率6.2%，說明在結余留用政策激勵下，醫院會通過主動控制成本來提高盈利收入[3]。DRGs 付費還倒逼醫院更加關注疾病編碼及病案首頁信息的填報，病案首頁的完整性和準確性明顯提高。近三年來，10 家醫院次均住院醫療費用增長率由2015年的8.9%，降到2016年的-1.8%、2017年的1.47%，直接減輕了患者的醫療費用負擔，讓參保人員真正享受到了改革帶來的紅利。

4 問題與建議

4.1 存在的問題

DRGs 付費改革是玉溪市公立醫院改革的關鍵抓手。玉溪市以CNDRG 作為分組原則，根據當地實際情況調整權重和費率，精準確定時間消耗指數和費用消耗指數。在此基礎上開發出了玉溪版的DRGs 和醫保結算付費系統，初步解決了主要醫療服務的定價問題，有效提高了基金使用效益，減輕了患者醫療負擔。但是，玉溪市DRGs 付費改革尚處在探索階段，改革過程中還面臨著諸多問題和難點。

4.1.1 按DRGs 付費對醫保部門的挑戰

根據分析發現，玉溪市DRGs 付費改革在數據收集、DRGs 分組、定價及監管等方面存在問題。

（1）病案首頁質量偏低，數據精確度有待提高。國際疾病分類系統以及比較高質量的病案首頁是實施DRGs 付費的關鍵前提。玉溪市目前病案信息首頁仍存在信息填寫不完整，信息缺失，信息填寫錯誤等問題，規范性亟待提高，且病案編碼員整體素質水平較低。此外，有學者指出，我國目前并沒有統一病案編碼庫，造成各地區數據無法橫向比較，阻礙了DRGs 在全國大規模推廣[4]。

（2）疾病分組是DRGs 作為管理工具使用的第二步，玉溪市DRGs疾病分組的準確性和科學性還有待提高。DRGs 分組是依據臨床診斷與手術操作術語、診斷分類編碼、手術操作分類編碼、嚴重/復雜性程度、出院狀態等因素。DRGs 分組極其復雜和專業，難免會出現問題，這需要分組器的版本不斷更新，以修正之前存在的問題。但是出現的問題可能會對DRGs 適應新技術發展的客觀性造成一定的影響。殷人易提出，DRGs 分組的權重是基于特定環境下的診療行為，難以反映某個專業領域新出現的新技術，這就需要在DRGs 系統中對新技術進行修正，但是這個過程具有滯后性，可能會阻礙新技術的推廣和使用[5]。

（3）DRGs 定價機制科學性不足。郭青等研究發現，DRGs 病例組的成本核算薄弱，各地區的成本核算體系及方法存在差異，造成得出的成本核算結果不同，影響了付費相對權重的制定。玉溪市確定DRGs付費標準主要是以病例的歷史費用作為依據，再進行修正。采用歷史費用得出的結果是基于過去采取按服務項目付費的數據。長期以來實行以藥養醫的政策，導致醫院成本數據無法反映醫院合理的資源消耗。另外，玉溪市沒有將醫院所消耗的醫療資源及運營成本納入測算考慮的因素，導致制定的付費標準科學性尚不足。

（4）監管具有極大的挑戰。DRGs 是以大量病例的醫療資源消耗水平作為疾病診治難易權重的標準，將其計量化，但是僅僅通過醫療資源消耗水平判斷疾病治療難易可能存在問題。比如，當醫療耗材或者特殊藥品價格過高，而疾病本身治療難度一般的特定條件下，會導致病例組合指數異常偏高。此外，短期內死亡率高的疾病，大量病例短時間內集中死亡，僅少數病例存活并占有大量費用，故平均住院日少、費用低，導致病例組合指數異常偏低[6]。因此，極端案例的出現等層面出現的問題，對醫院的監管提出嚴峻挑戰，醫保部門需要針對醫療質量控制、醫療效率控制等進行有效監管。

4.1.2 按DRGs 付費對醫院的挑戰

玉溪市10 家試點醫院采用DRGs作為管理工具后，運行情況差別較大，存在不同程度的問題。

（1）數據證明，按DRGs 付費倒逼醫院進行成本管控可以有效控制醫療費用上漲，但是這要求醫院要承擔標準超支的風險，如果病人費用超支，可能會造成醫院收入減少，成本增加，醫院運營壓力增加。基于玉溪市的分析發現，有些醫院尤其是二級醫院基礎薄弱，管理粗放，在實際推行DRGs 過程中，按照以往的運營模式出現入不敷出的情況，這也影響了這類醫院參與DRGs 付費改革的積極性。

（2）DRGs 權重反映的是該組收治病例的復雜程度與治療技術難度，病例組合指數作為醫院收治病例DRGs 權重的均值，如果病例組合指數高，則反映該醫院收治病例的技術難度大，資源消耗多，醫院獲得收入也相應多，反之病例組合指數低，則難度低，花費少，醫院獲得的收入也相應少[7]。醫院和醫生在提高病例組合指數的動力上很足。理論上，醫院會通過提高收治疑難重癥患者來提高病例組合指數，但實際情況是，其收治病例情況要依據醫院的能力和其他復雜因素。因此，DRGs 可能會誘導醫生傾向做出費用較高的診斷及治療方式。

（3）按DRGs 付費是基于病組定額支付，當病人費用超支的情況下，醫院很可能會出現分解住院，或將費用轉移給患者等道德風險。

（4）DRGs 付費改革需要持續更新現有的信息系統。但是通過玉溪市的改革發現，目前沒有財政政策支持醫院升級信息系統，醫院缺乏足夠動力去額外投入人力、物力更新現有的信息系統。

（5）編碼人員臨床知識有待加強，編碼人員絕大多數不是臨床醫生，對臨床知識缺乏了解，容易錯填手術編碼。

4.2 建議

DRGs 付費改革是我國醫保支付方式方式改革的重要內容之一，也是深化醫療體制改革的重要一步。本文在分析玉溪市DRGs 支付方式改革的實施路徑、改革成效及實施中的問題的基礎上，從醫保、醫院兩個角度提出以下建議。

4.2.1 對醫保的建議

醫保應做好分組規則、付費標準、醫保監管等實操方面的控制，做到DRGs 付費合理運行，醫保支付費用可控，醫療質量安全有效。第一，醫保部門應定期統計、分析各醫院住院病案首頁的情況，通過分析評價，將住院病案首頁的考評分納入醫院年終績效考核，保證病案首頁質量持續改進。第二，加強疾病分組的準確性和科學性。臨床路徑管理是有效開展DRGs 付費改革的基礎性工作。一般而言，加強臨床路徑管理對于實施按DRGs 付費具有重要作用。同時，還要不斷優化DRGs 分組的方法，加強分組器的優化設置工作，使疾病分組更加精細化、科學化。第三，醫保部門要對DRGs 付費進行前瞻性研究，合理核算及科學預測DRGs 付費標準，將成本、物價、新技術等納入分組的因素中，鼓勵新技術的使用，同時要在實踐過程中不斷調整。第四，不斷建立和完善DRGs 醫療服務質量評價體系，將次均費用、平均住院日、CMI 等關鍵指標納入考核范圍，強化醫保對醫療服務的監控作用，遏制醫療費用不合理增長，保證醫療服務效率及質量。第四，建立完善醫保監管體系，通過日常審核整體住院病例的情況對醫院進行監管，對病例進行系統自動審核，對異常病例重點審核，同時建立年終考核制度，將DRGs 病組費用增長率及占比等納入年終考核，保證醫保年度控費、質量控制等目標的完成。

4.2.2 對醫院的建議

醫院要通過提高病案首頁質量、完善信息系統等應對DRGs 支付方式改革帶來的挑戰。第一，加強對病案首頁填報工作的重視。合理配置相關科室的人員及明確責任分工，對病案首頁數據上報質量進行全流程監管。同時，要提高人員業務能力。醫院加強對臨床醫師病案首頁填報的培訓工作，減少編碼漏報、錯報率。加強病案科編碼員的技術培訓與對外溝通交流的能力，將病案室作為溝通的紐帶，成為各部門之間的鏈接點。第二，完善醫院信息系統。病案信息是由醫院端生成的。住院病案首頁包括臨床、成本等多部門的信息，需要臨床、病案、信息、醫保等多部門的相互配合匯總整合。試點DRGs 的醫院要完善信息系統，加強醫院收費分類和藥品分類的維護，增加病案部門與信息技術部門的合作與溝通，及時跟蹤并解決數據上報過程中出現的問題。第三，優化績效管理。DRGs付費實行預付制，藥品、耗材等都成為醫院的成本，醫院應該重新設計績效分配方案，樹立成本管控的理念，改變過去依靠多做項目、多收入、多績效的慣性思維[8]?！?/p>