衛生技術評估走進中國醫院

文丨呂蘭婷

醫院衛生技術評估（Hospital-Based Health Technology Assessment，HB-HTA）是在醫院情境中為管理決策開展的衛生技術評估（HTA），可以由醫院自行開展，也可以由醫院委托第三方機構開展。近年來，HB-HTA在全球各地得到快速發展，被廣泛應用于醫院管理決策。國外經驗已經證實HB-HTA可以為醫院管理者提供證據，用以判斷和分析一項新技術（如設備、耗材、藥品、創新手術等）引進的必要性和可行性，優化醫院購買決策。我國HB-HTA實踐近10年才開始，先嘗試用于醫院高價設備、耗材的引入，隨后逐漸融入到醫院新技術的引進和醫生新技術的使用當中。

醫院的需求

新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，一系列政策對醫院的改革發展提出了新的要求，醫院由此也面臨更多的挑戰。取消藥品加成一定程度上改變了公立醫院的收入結構，藥品收入不再作為醫院的主要收入之一；DRGs、按病種付費等支付方式改革的逐步推進，促使醫院在保證服務質量的同時控制醫療成本，加強醫療資源優化配置和合理使用；現代醫院管理制度的建設要求公立醫院堅持公益性，堅持把社會效益放在首位，促使醫院由利潤中心向成本中心轉變；公立醫院績效考核工作的開展，促使醫院通過科學決策完成三個轉變三個提高，即在發展方式上從規模擴張型轉向質量效益型、提高醫療質量，在管理模式上從粗放管理轉向精細管理、提高效率，在投資方向上從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高待遇。

以上諸多政策環境的變化，均要求醫院不斷改革創新、提高管理水平。除了“開源”尋求政府資金支持，“節流”加強成本管理、完善內部考核機制、嚴格規范藥品采購和使用等措施之外，HB-HTA作為一種有效控制成本和提高質量的手段，對醫院實現科學管理與科學決策具有重大意義，不少醫院都對HB-HTA表現出極大的需求與歡迎。

我國大型公立醫院具有豐富的醫療資源，人才隊伍充足，專業技術水平高，科研條件優越，具有開展HB-HTA的良好條件。而且，大型醫院一般都基于自身擅長領域而選擇評估重點，如一些醫院注重對新手術、新技術的評估，一些醫院則注重對耗材和醫療設備的評估，此外對藥品評估也是一些醫院的重點與特色項目。這種基于擅長領域而展現出的評估重點，有利于發揮各醫院的專業特長與技術優勢，不斷積累完善形成一套較成熟的評估體系與資源。

技術的難關

HB-HTA在我國發展時間短，受重視程度相對較低，存在不少問題，主要集中在意識認知、評估過程和結果應用3個方面。

意識認知難以達成共識。在我國目前實際情況中，HB-HTA未能完全或較少獲得醫院領導層的重視與推動。此外，在醫院內部，各部門也難以達成共識，往往是某個部門或科室認為某項目有必要進行評估，但其他部門卻未表現出對評估的認可與重視，結果往往因為各部門協調性不強而得不到重要評估資源或技術支持，導致評估夭折。

評估過程受到方法學制約。首先，評估人員構成單一，主要由醫院醫務人員負責，他們往往是醫學背景出身，對衛生技術的評估更多采用且更擅長對照技術方法，對經濟學方法表現出較大的“偏科情況”，單一的臨床循證方法降低了評估的質量與嚴謹性。其次，評估方案不夠系統，一方面醫生首要考慮技術的安全性和有效性，而花費等相關指標則考慮不足；另一方面，由于評估人員的單一性和同行評議的缺乏，報告的透明度和相關利益方的約束性較差，報告質量相對薄弱。此外，HB-HTA應該如何開展，我國還沒有形成一套標準和體系，還存在評估問題無法聚焦、評估過程隨意性較大等問題。對于不同的項目來說，所需的評估內容、方法不一樣，其中藥品評估最容易，耗材器械以及操作類技術評估難度大，可能不存在固定的單一的指標體系，構建一個普遍適用的指標體系則是非常必要的。

評估結果應用不足?，F階段醫院決策更多基于臨床需求，而不是HB-HTA證據和真實世界證據的運用，因而盡管醫院有進行HB-HTA的實踐但其成果的應用還不成熟。

發展的建議

我國HB-HTA的發展離不開國家層面與醫院層面的重視，離不開系統的評估過程和評估技術，中國HB-HTA必須尋求一條適宜國情的發展道路。

第一，強化認知建設。成立國家層面的HB-HTA專家委員會，成員包括政府相關部門、醫院、專家學者等，鼓勵各方獻言獻計，助力HB-HTA領域的人才、資源、信息、技術整合，促使HBHTA融入HTA活動以得到更多指導與支持。強化全醫院的重視和評估過程參與，醫院領導要加強對評估的重視，積極參與評估過程，從而更好地了解和利用結果進行科學決策；相關部門與人員要盡早參與評估，臨床專家、設備處、采購處等決策人員應變被動為主動，參與跟進評估過程，而不是在評估最后階段獲悉結果。醫院參與度的提高不僅有助于HB-HTA的順利開展，同時也有助于醫院管理者利用現代化的管理理念實現現代化管理。

第二，完善過程建設。一方面，建立科學嚴謹的HB-HTA流程、方法學指南，設置可復制性的評估工具，形成相對完善的證據清單，納入各利益相關方，保證評估過程獨立、無偏倚和透明。但需注意，中國國情與世界上其他國家存在很大差異，尤其是在醫療衛生領域，因而中國的方法學指南必須本土化以適應國情。另一方面，建立一支有能力的評估人員隊伍，短期內，可通過舉辦一些定期培訓來提高醫院評估人員的能力；也可在嚴格控制利益沖突的情況下，借助醫藥生產商或其他方面的力量，參考利用他們的評估結果以彌補目前醫院評估人員數量與能力的不足；還可利用國家現有平臺和專家網絡，借助其他醫院評估人員力量，實現多方評估人力資源的整合。從中長期看，需要加大HB-HTA人員的教育、培訓投入，培養具有先進管理理念與成熟操作技術的復合型人才。

第三，加強成果應用。加強評估成果的傳播共享，建立國家層面的HBHTA共享平臺以及評估項目和評估結果數據庫，促進研究結果的落地和評估項目在臨床實踐過程中的執行。