基層醫(yī)療 如何賦能

策劃丨中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

文丨本刊記者 寧艷陽

本期嘉賓：

中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

廣東省深圳市衛(wèi)生健康委醫(yī)改辦處長 李創(chuàng)

上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師 朱蘭

太平洋壽險首席業(yè)務官 邵曉軍

阿斯利康中國業(yè)務拓展副總監(jiān) 高磊

上海御康醫(yī)療發(fā)展股份有限公司總裁、聯(lián)合創(chuàng)始人 姜瑋

云鵲醫(yī)創(chuàng)始人、CEO 邢菲

讓基層也能做出“好飯好菜”

蔡江南：

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，建立分級診療制度成為解決群眾看病難、看病貴的重中之重。2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》；2018年，又印發(fā)《關于進一步做好分級診療制度建設相關重點工作的通知》。以上文件均明確指出，分級診療制度是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措。目前，我國分級診療制度正在全國穩(wěn)步推行，各地也因地制宜采取不同的方式進行探索和實踐。但由于多方面因素阻礙了分級診療的順利實施，使得分級診療效果并不顯著。

李創(chuàng)

朱蘭

邵曉軍

當前，我國分級診療制度的功效并未充分發(fā)揮出來，一方面與公立大醫(yī)院的虹吸效應有關，另一方面也與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力薄弱有關。

在今年全國兩會部長通道上，國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉提出，“從某種意義上說，分級診療制度實現(xiàn)之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時”。在這樣的時代背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力受到極大的考驗。

李創(chuàng)：

有些人講，在上世紀七八十年代，“赤腳醫(yī)生”能解決很多的醫(yī)療問題，但是現(xiàn)在的基層醫(yī)生卻不行了。實際情況是，隨著國民收入和生活水平得到顯著改善，缺醫(yī)少藥狀況得到極大緩解，醫(yī)療資源大幅增加，醫(yī)療水平大幅提升。在這樣的時代背景下，老百姓對醫(yī)療的需求不斷增加，對醫(yī)療服務、尤其是家門口的基層醫(yī)療服務提出了更高的要求。

從經(jīng)濟社會的發(fā)展大計來看，未來城市化會不斷加速，預計我國2020年要新增1個億的城市人口。城市化帶來醫(yī)療人才的稀缺、醫(yī)療需求的增長，必須通過綜合改革來應對城市化加速的問題。落實分級診療制度、合理優(yōu)化資源配置是醫(yī)療領域綜合改革的重要內容，其中，強基層則是政府的重點民生工程。

從系統(tǒng)化的發(fā)展角度來看，強基層要滿足老百姓更高質量、更高層次的醫(yī)療需求。如何把基層醫(yī)療做得更接地氣，如何推進基層醫(yī)療服務質量和醫(yī)療服務水平持續(xù)提升和改善，如何讓老百姓在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能“吃上好飯好菜”，成為強基層的關鍵。

高磊：

事實上，在一些偏遠農村地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中，患者存在著新時代的“缺醫(yī)少藥”。

一是缺合格的醫(yī)生，不僅是技術上的合格，更包含情感上、信任上的合格，一名好的基層醫(yī)生在和患者溝通時應更像是他們的親屬。二是缺醫(yī)療服務的便利性，農村地區(qū)存在很多“一老一小”患者，他們需要家門口的便捷的就診服務；城市地區(qū)存在很多沒有醫(yī)保的年輕務工者以及小老板，他們的基本診療需求就是“快”，用最短的時間解決自己的健康問題。三是缺綜合性價比。患者的醫(yī)療成本應是醫(yī)療消費的總成本，包括診療花費、藥品花費以及餐費、路費、誤工費等方面。綜合性價比和醫(yī)療服務的便利性緊密相關。四是缺優(yōu)質產(chǎn)品。醫(yī)療消費中，患者也希望追求品質。基層的患者也愿意在一定程度上為了自己的健康，特別是為了孩子的健康，支付這部分超額的費用。但是，在現(xiàn)實中存在一些障礙，患者沒有辦法選擇到這些優(yōu)質產(chǎn)品。

強基層 整合服務不能少

李創(chuàng)：

建議構建一個開放型、智慧型、整合型的醫(yī)療服務體系，來解決強基層的問題。

開放型：所有醫(yī)療機構的信息、居民的健康檔案和就醫(yī)記錄都應接入系統(tǒng)；醫(yī)療機構之間不存在相互競爭，公立醫(yī)院的關系回歸到各自的功能定位。

高磊

姜瑋

刑菲

智慧型：未來“智慧健康”能夠促進整個醫(yī)療行業(yè)變成數(shù)字化、網(wǎng)絡化、智能化的體系，讓每位醫(yī)護人員都能全程、深度參與健康服務。

整合型：醫(yī)療衛(wèi)生服務工作從“以醫(yī)療為中心”轉到“以健康為中心”?？赏ㄟ^建立基層醫(yī)療集團，推動基層醫(yī)療服務體系的建立。深圳市基層醫(yī)療集團是以行政區(qū)域為單元組建的，主要承擔轄區(qū)居民基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務以及健康促進工作的全民健康服務體系?；鶎俞t(yī)生既是市民健康的守門人，又是醫(yī)保費用的守門人，同時提倡慢性病防治等公共衛(wèi)生服務融入醫(yī)療服務，實現(xiàn)居民全生命周期的健康維護。目前，深圳市建立了12個基層醫(yī)療集團，實現(xiàn)了全市居民的全覆蓋。

此外，只有建立起強基層、促健康的利益導向機制，才能真正實現(xiàn)強基層的目標。在財政補助方面，對于大型三甲醫(yī)院的門診補助要逐漸減少，對于邊遠地區(qū)醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的補助要增加。在醫(yī)務人員薪酬待遇方面，越是基層的醫(yī)護人員，越應該保證他們的待遇水平?；鶎俞t(yī)生工作干得好，可以比專科醫(yī)生拿的工資更高。在醫(yī)療價格調控方面，通過取消藥品加成等“三醫(yī)聯(lián)動”改革措施，深圳市醫(yī)療機構的藥占比下降到23.8%左右。接下來，要通過醫(yī)療服務價格、檢查檢驗價格等的聯(lián)動調整，實行耗材打包收費等，推動醫(yī)院的收支結構向更合理化發(fā)展。在優(yōu)惠引導方面，要有價格優(yōu)惠，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療費用、檢查檢驗費用可以適當下調；要有轉診優(yōu)惠，通過家庭醫(yī)生可以讓患者掛到專家號、進入精準的?？平邮苤委?，打通上下轉診通道。

朱蘭：

家庭醫(yī)生簽約服務是一個綜合的服務模式，除了需要政府的財政投入、政策支持外，還需要建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部的運行機制、構建家庭醫(yī)生簽約服務的工作框架?；诙嗄甑墓ぷ鹘?jīng)驗，我概括了家庭醫(yī)生簽約服務的四大支撐，即有本領、有幫手、有保障、有動力。

有本領：家庭醫(yī)生的綜合素質要高，要具備醫(yī)學知識學習更新的能力、實踐中學習提高的能力、醫(yī)患溝通的能力、醫(yī)療照護的能力以及立足于保健系統(tǒng)的醫(yī)療行為能力和職業(yè)素養(yǎng)。同時，相較于以前，家庭醫(yī)生的服務理念也要完成“三次出走”，即從醫(yī)院診室走到社區(qū)，從“圍繞疾病”走到“圍繞健康”，從醫(yī)院實踐走到高校理論。從而，讓家庭醫(yī)生能夠更加主動、更具創(chuàng)造性地開展更有針對性的服務。

有幫手：上海市徐匯區(qū)探索建立了“1+N+N”的家庭醫(yī)生組團管理服務模式?！?”是指家庭醫(yī)生，第一個“N”是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心的?？浦?，第二個“N”是指醫(yī)聯(lián)體內部二級、三級醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療服務支撐。在該模式中，實現(xiàn)了醫(yī)療信息的共享以及學科建設、人才培養(yǎng)的共建。該模式有效提升了老百姓看病就醫(yī)的便捷性和有效性，更增加了老百姓的就醫(yī)體驗和獲得感，因為他們會覺得“不單單是簽了一個家庭醫(yī)生，而是簽了背后的整個?？茍F隊，當我遇到很多處理不了的問題時，家庭醫(yī)生能夠用最快的時間進行最有效的轉診”。

有保障：政策保障方面的“321”，“3”是優(yōu)先轉診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療；“2”是延伸處方、長處方；“1”是醫(yī)保支付政策傾斜。技術保障方面的“321”，“3”是輔檢平臺（影像、心電、檢驗三大中心）；“2”是信息網(wǎng)（市健康網(wǎng)、區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)）；“1”是醫(yī)聯(lián)體（云醫(yī)院）。

有動力：一方面，建立家庭醫(yī)生簽約服務激勵機制，實行基于標化工作量的績效管理方式，進行全面預算管理，與家庭醫(yī)生簽訂年度目標責任契約書。另一方面，拓展家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間，評先評優(yōu)向家庭醫(yī)生傾斜，鼓勵家庭醫(yī)生承擔市級和區(qū)級課題項目。

邵曉軍：

在基層醫(yī)療衛(wèi)生方面，醫(yī)療服務方、保險公司、制藥企業(yè)等可以合力提供整合型服務，將基層醫(yī)療做得更好。

以太平洋壽險和河北省黃驊市做的一個區(qū)域性醫(yī)療項目為例。該項目始于2017年11月，內容為社區(qū)人群提供慢性病管理，太平洋壽險是支付方。黃驊地區(qū)的心腦血管疾病較為嚴重，中風尤為明顯，且中風的發(fā)生伴隨著高的致殘率和失能率。然而，保險基金是有限的，如何通過有效的管控，既減少發(fā)病率、又能讓醫(yī)保基金不穿底，至關重要。

于是，項目采取了整合式醫(yī)療的模式，通過家庭醫(yī)生來管理醫(yī)保。盡管家庭醫(yī)生的專業(yè)能力有限，但是其可以很好地、無縫地進行慢性病管理，干預老百姓的生活方式，通俗地講就是“老百姓家里的鹽罐子，家庭醫(yī)生都知道”。家庭醫(yī)生一方面介入慢性病患者的生活方式指導，另一方面和二級、三級醫(yī)院專科進行信息、人員、技術等的對接，以達到全方位、全周期維護人群健康的目的。通過項目的運作，達到了醫(yī)療保險方、患者方、醫(yī)療機構方三贏的效果。

小微創(chuàng)新 多方探索

姜瑋：

醫(yī)療行業(yè)由于相對有競爭壁壘、現(xiàn)金流極好、受經(jīng)濟周期性影響較小，所以一直都是資本追逐的行業(yè)。近年來，隨著社會辦醫(yī)政策的開放，資本開始向大健康產(chǎn)業(yè)輸血，社會辦醫(yī)療機構增長迅速。在這樣一個窗口期，面向基層醫(yī)療的攪局式創(chuàng)新也正當其時。攪局式創(chuàng)新的語境為，當資源少的面對資源多的，規(guī)模小的面對規(guī)模大的，實力弱的面對實力強的，這個時候要想脫穎而出，就要進行微創(chuàng)新、小創(chuàng)新、攪局式創(chuàng)新。社會資本在進入醫(yī)療行業(yè)時，要從“多、費、好、省”等細微之處著手。

多：只要患者需要，都要盡力提供給他們。這就決定了社會資本舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務項目相對較多、較繁瑣。

費：精打細算讓患者少花錢，把費用降到最低。如果患者在社會資本舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構花費高于公立醫(yī)療機構，其再次光顧的可能性很小。

好：醫(yī)療設備、醫(yī)療儀器是最容易讓患者認可社會資本舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的方式，比軟性的宣傳營銷手段要更有效。另外，好的設備和儀器可以讓患者有更好的體驗和滿意度。

省：一是省時，患者自己就能達到，不需要家屬請假陪伴；二是省心，讓患者覺得放心托付病情。

另外，在發(fā)展社會資本舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構時，要摒棄“歧視”觀念。一方面，是政府不要對社會資本有歧視，不要認為資本進入市場就是逐利的，事實上社會資本對于提高醫(yī)療體系整體效率非常有效。另一方面，患者不要歧視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，很多患者認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有能力，愿意花費更多的時間和金錢去大醫(yī)院排隊檢查買藥，事實上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也能提供良好的服務、準確的診斷和及時的治療。相信在政府的嚴格監(jiān)管下，在公平的發(fā)展環(huán)境下，民營基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將迎來更好的明天。

邢菲：

截至2018年2月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)達99萬家。其中，三級醫(yī)院2379家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構93.6萬家。與數(shù)量龐大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構相對應，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員隊伍也人數(shù)眾多。調研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生中近40%是中專學歷水平，疾病診療能力亟待提高；調研也看到，基層醫(yī)生迫切需要學習、再提升的機會。但是，基層從業(yè)環(huán)境普遍較為艱苦，接受培訓、再教育的機會較少，盡管很多地方都在推動醫(yī)聯(lián)體建設，但優(yōu)質的教育資源傳播到基層仍然較為困難。如何用最好的方法把標準的教育比較快捷地傳播給這么多的基層機構和醫(yī)生？這就需要借助互聯(lián)網(wǎng)的力量。

互聯(lián)網(wǎng)應用到基層醫(yī)生教育領域，傳播途徑可以包括直播、視頻、音頻、動畫等。對象可以是醫(yī)生，包括如何履約、如何服務居民、如何做患者教育；也可以是居民，醫(yī)生可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺向居民推送健康教育信息等?；ヂ?lián)網(wǎng)教育一定是線上跟線下的結合，線上可以高效地進行培訓，線下可以組織活動，鏈接基層醫(yī)生之間、基層醫(yī)生和大醫(yī)院醫(yī)生的橋梁。

反饋機制是互聯(lián)網(wǎng)教育的一個優(yōu)勢，可以避免傳統(tǒng)開大會的教育方式，讓培訓方接收到受訓基層醫(yī)生的學習情況。同時，也可以讓基層醫(yī)生聽到患者的聲音，更好地為患者服務。