醫療衛生形態隨城市化進程變遷

文丨張殿

昆山市是江蘇省蘇州市下轄的縣級市，也是江蘇省直管的縣級市，縣域面積931平方公里，常住人口166.59萬，其中戶籍人口90.3萬，除此之外還有100萬流動人口，這都是醫療衛生機構服務的對象。昆山市經濟發達，2018年，GDP達到3832.1億元，全市城市化率達到70%以上，連續14年位居全國百強縣之首。因此，昆山醫改是在城市化進程不斷加快條件下的改革，我們認為，經濟發達地區、城鎮化程度高的地區更應該發展社區醫院，發展社區醫院的意義也更大。

面對城鎮化不能“小馬拉大車”

隨著昆山社會經濟的發展，農村社會經濟結構發生了重要變化，不再是過去的農村形態，城市化進程加快，為了改善農村人居環境、生態環境，實施鄉村振興戰略，農戶開始實施“三進三退”（退出散養、退出庭院、退出村莊，進入規模場、進入合作社、進入市場循環），農村開始大量的拆遷、撤并。在這種背景下，再用農村形態的鄉鎮衛生院標準衡量基層醫療衛生服務體系已然不合適，也不利于醫療衛生服務發展。

社區醫院建設是強基層、推進分級診療的實質性舉措。新一輪醫改10年來，強基層是重點，基層強起來需要理念統一，形成共識，加強體系建設，提供制度保障，這么多工作的抓手就是社區醫院建設，社區醫院不只是多了塊牌子，而是通過提高基層醫療服務能力，滿足老百姓的需求。

過去，縣級以下醫療衛生機構都被視為基層，基層醫療衛生服務體系主要由鄉鎮衛生院和村衛生室組成。但是，農村撤并以后，昆山一些鄉鎮總人口近20萬，中心城區甚至達到了100多萬人，而且，老百姓對基層醫療衛生服務的需求也越來越高，因此，鄉鎮衛生院需要負責體量很大的區域的醫療衛生重任。如果讓“小馬拉大車”，編制等資源配置還是按照傳統的基層概念加以配備，基層醫療機構保障人民健康的工作必然捉襟見肘。因此，昆山提出，在現代城市形態中，醫療衛生服務生態應當合理分工，基層醫療衛生服務體系必須從農村形態向現代城市形態轉型，滿足社會發展的需要。

為此，昆山采取了一系列措施來適應時代的變化，社區醫院建設就是其中之一。首先，我們突出縣級公立醫院作為臨床中心的主導地位，昆山市第一人民醫院和市中醫院都在爭創三級甲等醫院，成為昆山市東部、西部的醫療中心，支撐全市醫療。其次，實施區域醫療機構提檔升級，區鎮醫療機構按照二級醫院標準建設，打造區域醫療中心。同時，大力推進專科醫療機構建設，構筑綜合醫院、專科醫院、接續性機構、社區衛生服務機構共同組成體系。并且，全方位推進基層體制機制綜合改革，打造適應新形勢的基層醫療衛生服務體系。

不是多掛一塊牌子是強基層的抓手

2017年，昆山開始推進社區醫院建設，當時，很多人對社區醫院的概念還不太了解，不明白增掛社區醫院牌子的意義是什么。昆山的做法是，社區醫院建設是強基層的重要抓手，結合基層體制機制綜合改革，促進基層發展。首先是，機構保障，通過昆山社區衛生服務體制改革，撤銷了11家區鎮預防保健所，成立14家獨立法人建制中心和1家掛牌中心，形成“14+1”的社區衛生服務體系新格局，這些中心按照區域和人口劃分版塊，實行公益一類財政保障、公益二類績效管理，提高績效靈活性，調動積極性。其次，發展保障，基層醫療衛生必須強調技術、功能、能力提升、“互聯網+醫療”、專科支撐等，同時，突出人才隊伍建設，為人才提供發展空間，尤其是強化基層衛生骨干人員隊伍建設。而且強調管理強衛，實現衛生治理現代化，落實發展保障。同時，強化政策保障。

社區醫院建設是強基層、推進分級診療的實質性舉措。新一輪醫改10年來，強基層是重點，基層強起來需要理念統一，形成共識，加強體系建設，提供制度保障，這么多工作的抓手就是社區醫院建設，社區醫院不只是多了塊牌子，而是通過提高基層醫療服務能力，滿足老百姓的需求。這不僅因為醫改非常復雜，衛生規律決定了改革必須走這條路；還因為改變過去基層衛生服務就是低水平廣覆蓋的理念，邁向高質量發展的新階段，其根本途徑就是社區醫院建設這樣的供給側結構性改革；同時，社區醫院建設是應對老齡化的需要，讓越來越多的老人就近就醫；此外，這是實現有限資源最大化合理配置、維護基本醫療公益性的必然要求；最后，有助于引導老百姓就醫的心理預期，建立良好的就醫秩序，提高群眾健康獲得感和基層醫療服務人員獲得感。

目前，國家層面已經開始推行社區醫院建設，國家方案使這項工作將成為一種態勢，具有強烈的導向性。但社區醫院建設“小荷才露尖尖角”，不能急于求成，必須根據實際情況，注重背景建設，例如，昆山市蓬朗社區衛生服務中心之所以社區醫院建設的好，是因為它是由原來的鄉鎮衛生院轉型而來，基層醫務人員相對較為充足，各種條件具備。

因此，社區醫院建設必須有個過程。首先要形成共識，才能星火燎原。其次，要在基層搭建人才可持續發展的平臺，實現家庭醫生制度的重大突破。同時，行政體制機制改革必須同步跟上，使國家改革在基層真正見實效，避免兩張皮。除此之外，“三醫聯動”也得提供保障，讓社區醫院明確往哪里上轉患者，如何上轉患者。還有基層的財政投入保障和績效考核機制，既要體現政府公益性，保證區域公共衛生安全和安全管控，又要調動醫務人員積極性。總之，社區醫院建設必須咬定青山不放松，直面利益調整，條件成熟一個推一個。避免泡沫，不急于求成，明確各級醫療機構功能定位，實現各層級醫療服務同質化，通過錯位發展，避免惡性競爭。