社區(qū)醫(yī)院：掛了牌，還要松松綁

文丨本刊記者 孫夢(mèng) 劉也良

作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“升級(jí)版”，社區(qū)醫(yī)院能否呈現(xiàn)星火燎原，帶來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)質(zhì)性變革？作為撬動(dòng)新一輪基層醫(yī)療生態(tài)變革的抓手，社區(qū)醫(yī)院還需要哪些發(fā)展上的支持，才能真正兌現(xiàn)讓基層百姓“生病有人治，防病有人幫，健康有人管”的承諾？

統(tǒng)一理念才能星火燎原

從2006年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》開(kāi)始，作為城市醫(yī)療的“第一級(jí)衛(wèi)士”，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)走過(guò)10余年發(fā)展歷程。“橫空出世”的社區(qū)醫(yī)院，是要替代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嗎？

“從‘中心’轉(zhuǎn)變?yōu)椤t(yī)院’，并不是用誰(shuí)來(lái)代替誰(shuí)。”江蘇省衛(wèi)生健康委副主任李少冬說(shuō)，近年來(lái)，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了過(guò)度偏重公共衛(wèi)生服務(wù)的傾向，造成了基層醫(yī)療人才隊(duì)伍萎縮，醫(yī)療服務(wù)能力逐步下降，影響了有序就醫(yī)秩序的形成。建設(shè)社區(qū)醫(yī)院，正是要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)能力的提升，補(bǔ)齊基層的醫(yī)療“短板”。

在江蘇省衛(wèi)生健康委基層處處長(zhǎng)姜侖看來(lái)，如今，老百姓對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)需求已經(jīng)從“有沒(méi)有”，變成了“好不好”，因此，基層服務(wù)的提供必須與百姓需要相對(duì)接。“建設(shè)社區(qū)醫(yī)院，主要是對(duì)現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的提檔升級(jí)。而且，合理拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，絕不意味著把公共衛(wèi)生工作丟掉，而是要通過(guò)提升醫(yī)療水平，更好地做好健康管理。”

不改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，醫(yī)改就不可能成功。姜侖認(rèn)為，“對(duì)于基層，許多人還有一個(gè)認(rèn)識(shí)上的偏差：基層提供的都是低技術(shù)含量的服務(wù)，基層醫(yī)務(wù)人員就該掙得少。”他說(shuō)，通過(guò)社區(qū)醫(yī)院等舉措真正實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”，有助于扭轉(zhuǎn)這一偏差，提升基層自身服務(wù)能力，提升居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度和利用率，讓醫(yī)務(wù)人員的工作量在薪酬待遇上有所體現(xiàn)，基層崗位才有吸引力，醫(yī)務(wù)人員才能找回職業(yè)信心和歸屬感。

此次國(guó)家選擇的20家社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)中，江蘇省是為數(shù)不多的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。有人質(zhì)疑，在醫(yī)療資源豐富的城市布局發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，是否會(huì)造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和對(duì)病源的爭(zhēng)搶？

對(duì)此，江蘇省昆山市衛(wèi)生健康委副主任張殿說(shuō)，去年，昆山市的全區(qū)城鎮(zhèn)化率已超過(guò)82%，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)情況和行政區(qū)劃管理發(fā)生重大變化的前提下，醫(yī)療體系形態(tài)必須隨之改變并適應(yīng)其發(fā)展，其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必須從農(nóng)村形態(tài)向現(xiàn)代城市形態(tài)轉(zhuǎn)型，滿足社會(huì)發(fā)展的需要。在現(xiàn)代城市形態(tài)中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理分工，應(yīng)當(dāng)構(gòu)筑綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、接續(xù)性機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同組成的衛(wèi)生服務(wù)體系，并尋求差異化發(fā)展。

“建設(shè)社區(qū)醫(yī)院是推進(jìn)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)性和方向性舉措，各地雖然經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況不同，但都應(yīng)該積極探索。反過(guò)來(lái)，這也并不意味著探索都要采取統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式，而是要各地因地制宜，不搞一刀切。”張殿說(shuō)。

向外爭(zhēng)取政策，向內(nèi)精準(zhǔn)績(jī)效

記者在采訪中了解到，江蘇省對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“政策投入”起步早動(dòng)作快。早在2013年，江蘇就在基層技術(shù)準(zhǔn)入上“開(kāi)了口”，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以適當(dāng)放開(kāi)手術(shù)分級(jí)限制，如果具備相應(yīng)條件，最高可以開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。同年，為了打造基層服務(wù)品牌，擴(kuò)大基層影響力和“人氣”，江蘇啟動(dòng)開(kāi)展特色科室建設(shè)。2015年，作為國(guó)家首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省的江蘇，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制方面探索改革，提出要完善基層機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助方式和績(jī)效工資政策，實(shí)行核定任務(wù)與定額補(bǔ)助掛鉤、適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整的財(cái)政補(bǔ)助，允許基層機(jī)構(gòu)有收支結(jié)余。同時(shí)，明確可適當(dāng)提高績(jī)效工資總量調(diào)控水平，最高可按當(dāng)?shù)仄渌聵I(yè)單位績(jī)效工資基準(zhǔn)線的150%掌握。

不過(guò)，姜侖認(rèn)為，“這些年，江蘇鼓勵(lì)基層提升醫(yī)療服務(wù)能力的目標(biāo)方向很明顯，政策上也確實(shí)有傾斜，但政策配合目標(biāo)的程度還不夠。尤其是與相關(guān)部門的政策對(duì)接方面，這種不配套尤為明顯。”

以醫(yī)保和價(jià)格為例，在“強(qiáng)基層”多項(xiàng)舉措的滋養(yǎng)下，一些社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)的工作量不斷增長(zhǎng)，因此，他們期盼醫(yī)保總額包干的額度也能隨之水漲船高，同時(shí)將醫(yī)保目錄內(nèi)的病種、藥品、檢查進(jìn)一步放開(kāi)。

“同樣的病種，尤其是一些適合基層操作的病種，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)‘同質(zhì)同價(jià)’。”姜侖說(shuō)，比如闌尾炎手術(shù)，如果各級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一定價(jià)3500元，大醫(yī)院就會(huì)失去“虹吸”病人的動(dòng)力，會(huì)更有利于形成有序就診的格局。

“編制問(wèn)題也需要突破。對(duì)于業(yè)務(wù)量大的社區(qū)醫(yī)院，急需備案制等人員編制制度改革，有針對(duì)性調(diào)整、放寬編制配比。”江蘇省南京市雨花臺(tái)區(qū)鐵心橋社區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)吳勝利說(shuō)，該院目前業(yè)務(wù)量劇增，每天門診量在1000人次、CT檢查達(dá)30人次、DR近70人次，血常規(guī)一天近160人次，急需增加人手。此外，高層次專科人才的聘用限制也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整，該院就因?yàn)楦呒?jí)職稱聘用已滿額，涉及個(gè)人職業(yè)生涯發(fā)展，所以兒科醫(yī)師一直較難招聘到。

江蘇省南京市雨花臺(tái)區(qū)衛(wèi)生健康委主任褚堂琴告訴記者，雨花臺(tái)區(qū)增加一個(gè)編制，就是增加12萬(wàn)元～15萬(wàn)元的政府投入。社區(qū)是全額撥款的事業(yè)單位，爭(zhēng)取編制，最大的目的就是爭(zhēng)取政府的支持和投入。編制問(wèn)題解決不了，人員不夠，醫(yī)院就要招聘合同工，這些人員的支出就要醫(yī)院自籌資金來(lái)安排。若能解決編制，或者實(shí)現(xiàn)人員備案制管理，在崗位聘任、職稱評(píng)定、選拔任用等方面，全部執(zhí)行事業(yè)單位人事管理政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)新發(fā)展上就會(huì)有更多的自主權(quán)，基層的崗位吸引力就能更好地得到提升。

“向外爭(zhēng)取政策、向內(nèi)精準(zhǔn)績(jī)效。”江蘇省南京市建鄴區(qū)南湖社區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)符岱佳認(rèn)為，這才是社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展之道。對(duì)于基層來(lái)講，最根本和最關(guān)鍵的是人才，只有通過(guò)上述兩點(diǎn)，大力引進(jìn)培養(yǎng)人才，發(fā)展學(xué)科建設(shè)，提升基層整體服務(wù)能力，才能真正為實(shí)現(xiàn)分級(jí)有序診療夯實(shí)基礎(chǔ)和網(wǎng)底。

江蘇省衛(wèi)生健康委基層處副處長(zhǎng) 湯蘇川：

老百姓對(duì)衛(wèi)生健康的需求已發(fā)生了根本改變。要想滿足百姓的新需求，我們不能再把基層定位為“低水平”的機(jī)構(gòu)，而應(yīng)該是綜合服務(wù)平臺(tái)。只有基層的平臺(tái)提高，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源才能下沉，有了優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，才能提供更多老百姓需要的服務(wù)。

江蘇省蘇州市衛(wèi)生健康委副主任 卜秋：

我們?cè)谡麄€(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)過(guò)程中，把一些服務(wù)能力強(qiáng)的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遴選出來(lái)，圍繞老百姓需求，對(duì)服務(wù)能力“提檔升級(jí)”。推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)，有利于合理拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)影響力和社會(huì)地位，提升居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度和利用率。

江蘇省南京市雨花臺(tái)區(qū)鐵心橋社區(qū)醫(yī)院外科主任 蔣永勝：

從社區(qū)中心變身社區(qū)醫(yī)院，我們?cè)敢飧淖儯淖儙?lái)了更大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)，更多的工作量和負(fù)擔(dān)，希望福利待遇也能跟上，現(xiàn)在搞績(jī)效改革，但工資總額依然有封頂，雖然有了突破，但突破得還是少。我們和大醫(yī)院同樣職稱的醫(yī)生比較，工作量和技術(shù)含量相當(dāng)，但收入還有差距。待遇上，希望能再往二級(jí)醫(yī)院靠一靠。