社區醫院：掛了牌，還要松松綁

文丨本刊記者 孫夢 劉也良

作為社區衛生服務中心的“升級版”，社區醫院能否呈現星火燎原，帶來基層醫療衛生服務體系的實質性變革？作為撬動新一輪基層醫療生態變革的抓手，社區醫院還需要哪些發展上的支持，才能真正兌現讓基層百姓“生病有人治，防病有人幫，健康有人管”的承諾？

統一理念才能星火燎原

從2006年國務院發布《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》開始，作為城市醫療的“第一級衛士”，我國社區衛生服務中心已經走過10余年發展歷程。“橫空出世”的社區醫院，是要替代社區衛生服務中心嗎？

“從‘中心’轉變為‘醫院’，并不是用誰來代替誰?！苯K省衛生健康委副主任李少冬說，近年來，我國基層醫療衛生機構出現了過度偏重公共衛生服務的傾向，造成了基層醫療人才隊伍萎縮，醫療服務能力逐步下降，影響了有序就醫秩序的形成。建設社區醫院，正是要強調醫療服務能力的提升，補齊基層的醫療“短板”。

在江蘇省衛生健康委基層處處長姜侖看來，如今，老百姓對衛生健康服務需求已經從“有沒有”，變成了“好不好”，因此，基層服務的提供必須與百姓需要相對接?！敖ㄔO社區醫院，主要是對現有基層醫療衛生機構的提檔升級。而且，合理拓展基層醫療衛生服務功能，絕不意味著把公共衛生工作丟掉，而是要通過提升醫療水平，更好地做好健康管理?！?/p>

不改變醫療衛生服務體系的“倒金字塔”結構，醫改就不可能成功。姜侖認為，“對于基層，許多人還有一個認識上的偏差：基層提供的都是低技術含量的服務，基層醫務人員就該掙得少?！彼f，通過社區醫院等舉措真正實現“強基層”，有助于扭轉這一偏差，提升基層自身服務能力，提升居民對基層醫療衛生機構的信任度和利用率，讓醫務人員的工作量在薪酬待遇上有所體現，基層崗位才有吸引力，醫務人員才能找回職業信心和歸屬感。

此次國家選擇的20家社區醫院建設試點地區中，江蘇省是為數不多的經濟發達地區。有人質疑，在醫療資源豐富的城市布局發展社區醫院，是否會造成醫療衛生資源的浪費和對病源的爭搶？

對此，江蘇省昆山市衛生健康委副主任張殿說，去年，昆山市的全區城鎮化率已超過82%，在經濟社會情況和行政區劃管理發生重大變化的前提下，醫療體系形態必須隨之改變并適應其發展，其中，基層醫療衛生服務體系必須從農村形態向現代城市形態轉型，滿足社會發展的需要。在現代城市形態中，醫療衛生服務機構應當合理分工，應當構筑綜合醫院、?？漆t院、接續性機構、社區衛生服務機構共同組成的衛生服務體系，并尋求差異化發展。

“建設社區醫院是推進實現分級診療的實質性和方向性舉措，各地雖然經濟社會發展情況不同，但都應該積極探索。反過來，這也并不意味著探索都要采取統一的標準和模式，而是要各地因地制宜，不搞一刀切?！睆埖钫f。

向外爭取政策，向內精準績效

記者在采訪中了解到，江蘇省對基層衛生機構的“政策投入”起步早動作快。早在2013年，江蘇就在基層技術準入上“開了口”，明確鄉鎮衛生院可以適當放開手術分級限制，如果具備相應條件，最高可以開展三級手術。同年，為了打造基層服務品牌，擴大基層影響力和“人氣”，江蘇啟動開展特色科室建設。2015年，作為國家首批綜合醫改試點省的江蘇，在城鄉基層醫療衛生機構運行機制方面探索改革，提出要完善基層機構財政補助方式和績效工資政策，實行核定任務與定額補助掛鉤、適時動態調整的財政補助，允許基層機構有收支結余。同時，明確可適當提高績效工資總量調控水平，最高可按當地其他事業單位績效工資基準線的150%掌握。

不過，姜侖認為，“這些年，江蘇鼓勵基層提升醫療服務能力的目標方向很明顯，政策上也確實有傾斜，但政策配合目標的程度還不夠。尤其是與相關部門的政策對接方面，這種不配套尤為明顯?！?/p>

以醫保和價格為例，在“強基層”多項舉措的滋養下，一些社區醫院承擔的工作量不斷增長，因此，他們期盼醫保總額包干的額度也能隨之水漲船高，同時將醫保目錄內的病種、藥品、檢查進一步放開。

“同樣的病種，尤其是一些適合基層操作的病種，應該實現‘同質同價’?！苯獊稣f，比如闌尾炎手術，如果各級醫院統一定價3500元，大醫院就會失去“虹吸”病人的動力，會更有利于形成有序就診的格局。

“編制問題也需要突破。對于業務量大的社區醫院，急需備案制等人員編制制度改革，有針對性調整、放寬編制配比。”江蘇省南京市雨花臺區鐵心橋社區醫院院長吳勝利說，該院目前業務量劇增，每天門診量在1000人次、CT檢查達30人次、DR近70人次，血常規一天近160人次，急需增加人手。此外，高層次?？迫瞬诺钠赣孟拗埔矐鄳{整，該院就因為高級職稱聘用已滿額，涉及個人職業生涯發展，所以兒科醫師一直較難招聘到。

江蘇省南京市雨花臺區衛生健康委主任褚堂琴告訴記者，雨花臺區增加一個編制，就是增加12萬元～15萬元的政府投入。社區是全額撥款的事業單位，爭取編制，最大的目的就是爭取政府的支持和投入。編制問題解決不了，人員不夠，醫院就要招聘合同工，這些人員的支出就要醫院自籌資金來安排。若能解決編制，或者實現人員備案制管理，在崗位聘任、職稱評定、選拔任用等方面，全部執行事業單位人事管理政策，醫療機構在創新發展上就會有更多的自主權，基層的崗位吸引力就能更好地得到提升。

“向外爭取政策、向內精準績效?！苯K省南京市建鄴區南湖社區醫院院長符岱佳認為，這才是社區醫院的發展之道。對于基層來講，最根本和最關鍵的是人才，只有通過上述兩點，大力引進培養人才，發展學科建設，提升基層整體服務能力，才能真正為實現分級有序診療夯實基礎和網底。

江蘇省衛生健康委基層處副處長 湯蘇川：

老百姓對衛生健康的需求已發生了根本改變。要想滿足百姓的新需求，我們不能再把基層定位為“低水平”的機構，而應該是綜合服務平臺。只有基層的平臺提高，優質的醫療資源才能下沉，有了優秀的醫務人員，才能提供更多老百姓需要的服務。

江蘇省蘇州市衛生健康委副主任 卜秋：

我們在整個基層醫療衛生服務體系建設過程中，把一些服務能力強的中心鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心遴選出來，圍繞老百姓需求，對服務能力“提檔升級”。推進社區醫院建設試點，有利于合理拓展基層醫療衛生服務功能，提升基層醫療衛生機構影響力和社會地位，提升居民對基層醫療衛生機構的信任度和利用率。

江蘇省南京市雨花臺區鐵心橋社區醫院外科主任 蔣永勝：

從社區中心變身社區醫院，我們愿意改變，但改變帶來了更大的壓力和風險，更多的工作量和負擔，希望福利待遇也能跟上，現在搞績效改革，但工資總額依然有封頂，雖然有了突破，但突破得還是少。我們和大醫院同樣職稱的醫生比較，工作量和技術含量相當，但收入還有差距。待遇上，希望能再往二級醫院靠一靠。