鄭州市社區醫療服務調查報告

徐夢晴 翟園園 孟銀嬋 冉航 朱夢真

【摘要】中國特色社會主義進入新時代，我國的社會主義矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要與不平衡不充分發展之間的矛盾。社區醫療服務是提高社區居民生活幸福度和社會服務質量的關鍵所在。但大型三甲醫院與社區醫療衛生服務中心醫療資源的不平衡，使得看病難、看病貴成為了社會的一大問題。健康和福祉對可持續發展是不可或缺的，單靠經濟增長再不能確保健康水平的提高，因此在現實條件下，想要有效解決鄭州市居民基本醫療保障，主要的辦法還是做大做強社區醫療。本調研將通過查找國內外社區醫療服務的資料和數據，并對鄭東新區社區醫療服務中心進行實地調研，通過所得的數據進行分析，找出鄭州市社區醫療服務存在的弊端，提出相應建議。

【關鍵詞】社區 醫療服務 醫院 衛生 居民

一、研究背景及目的

1.研究背景

“社區醫療”一詞是從西方國家引進的，進入21世紀，由于我國人口基數大，并且隨著我國城鎮化的發展以及人口結構的轉型，使得三甲醫院就診資源面臨嚴重的挑戰，社區醫療逐漸得到了政府和社會的重視。社區醫療是我國醫療衛生事業的重要組成部分，與大型醫院的醫療方式不同，社區醫療的職能主要是治愈患者的小型疾病，進行身體健康保健等。從醫學研究發展的歷史來看，醫學研究所關注的領域在近幾十年發生了轉變，醫學研究不再僅僅是關注細胞、器官、身體等研究對象，而是順應國情變得越來越重視將疾病、健康、養生等與社會、文化相結合，醫療的空間場所也不再僅僅局限于醫院，而是轉向了社區。社區醫療的產生、引進與發展便是凸顯了醫學研究與實踐相結合的這種轉向。統觀鄭州市醫療資源的分布，社區醫療與三甲類醫院差距懸殊，且鄭州市的社區醫療服務普遍存在綜合管理職能低下，相關服務機構形同虛設，社區居民對這類機構概念模糊且信任不足，以及服務低下等一系列問題，為此鄭州市政府也提出《鄭州市社區衛生服務中心建設五年規劃》，該規劃也在進行中，預計2022年基本完成。便民的社區醫療服務能夠前瞻性地解決未來鄭州市社區醫療發展難題，且鄭州的社區醫療發展將會成為鄭州醫療發展的里程碑。

2.研究目的

社區醫療服務是當前我國醫藥衛生體制改革的一個交匯點，也是深化醫改的一個關鍵突破口。并且社區醫療服務可以低成本地為社區居民或社會上的脆弱人群提供優先、綜合和連續的服務，在提高人民健康水平和控制衛生費用上效果也十分顯著。因此發展適應鄭州市當地情況的社區醫療服務，有利于改善鄭州市社區醫療服務和大醫院之間的關系，緩解大醫院就診資源緊張所帶來的問題。本調研將通過查閱已有資料和數據，結合對鄭東新區的實地調研所得結果進行分析總結，對鄭州市的社區醫療服務提出系統、可行和與時俱進的改進建議，以便構建良好的社區醫療服務體系，提高社區醫療服務的影響力，增加鄭州市居民幸福度。

二、調研部分

1、問卷調查

鄭東新區共69個社區衛生服務中心，我們將其分為兩類，并隨機從中抽取兩個社區作為代表進行調查，分別是賈崗社區衛生醫療服務中心和阿卡迪亞社區醫療服務中心。我們利用預先設計好的調查表對兩個社區的居民進行問卷調查。調查統計方法是根據調查目的自行設計，利用統計出的數據資料進行分類整理并分析。

走訪調查開始前我們準備了所需要的調查問卷，問卷調查包括兩種，即對社區居民和社區醫療服務人員調查，并且我們對所要調查社區居民按年齡劃分為20歲以下、20～39歲、40～59歲、60歲及以上四個年齡階段。我們在每個社區各選取60人，并按比例選取各個年齡階段所需調查的人數。本次每個社區調查問卷60份，有效回收約50份，回收率約83.3%。

第一個走訪是賈崗社區，我們先到社區居委會了解了賈崗社區各個年齡階段的人員比例，賈崗社區現有居民1300戶，常住人口3531人，20歲以下、20～39歲、40～59歲、60歲及以上的比例約為3：2：3：5，所以需進行問卷調查的20歲以下的14人、20～39歲9人、40～59歲14人、60歲及以上23人。之后我們又對賈崗社區衛生服務人員進行了問卷調查。

接下來走訪的是阿卡迪亞社區，我們先到社區居委會了解了阿卡迪亞社區基本情況包括各個年齡階段的人員比例，我們了解到阿卡迪亞社區常住居民2322戶，常住人口5084人，其中人戶分離約1000戶，常住人口988人，20歲以下、20～39歲、40～59歲、60歲及以上的比例約為9：18：22：2，所以需進行問卷調查的20歲以下的12人、20～39歲21人、40～59歲26人、60歲及以上2人。之后我們又對阿卡迪亞社區衛生服務人員進行了問卷調查。

根據調查結果顯示，每個社區60名社區居民在各年齡階段去社區衛生服務中心就診人數及比例：賈崗社區居民就診人數有39人，其中20歲以下10人，占就診總人數的25.6%;20～39歲2人，占就診總人數的5.1%;40～59歲9人，占就診總人數的23.1%;60歲及以上18人，占就診總人數46.2%。阿卡迪亞社區居民就診人數有34人，其中20歲以下6人，占就診總人數的17.6%;20～39歲10人，占就診總人數的29.4%;40～59歲16人，占就診總人數的47.1%;60歲及以上2人，占就診總人數5.8%。從賈崗社區和阿卡迪亞社區總體看，各年齡階段就診比例20歲以下占21.6%、20～39歲占17.3%、40～59歲占35.1%、60歲及以上占26%。

2、訪談調查

訪談方法為：課題研究人員先介紹訪談的內容、方法、要求;訪談者分小組座談、討論，經記錄、整理后由小組長作代表發言;研究人員對座談會記錄、錄音、分組發言稿進行收集、匯總。重點人群的訪談使本研究在定性分析方面更有把握，對調查結果的解釋更為可靠、合理。

3、問卷調查分析

根據調查結果，我們首先賈崗社區衛生醫療服務中心和阿卡迪亞社區醫療服務中心進行單獨分析。通過賈崗社區調查數據顯示，賈崗社區醫療服務中心就診人數相對較多，60歲及以上就診比例最高，原因在于賈崗社區醫療服務中心價格適宜，老年慢性疾病集中，社區醫療服務中心不用借助精細設備便可對此進行治療，暫時緩解病情，此外，老年人的健康活動能力也對其產生了一定影響。分析阿卡迪亞社區調查數據，阿卡迪亞社區醫療服務中心就診人數也超出阿卡迪亞社區總人口的一半，究其原因，阿卡迪亞社區醫療服務設備相對完備，醫療宣傳力度較大，工作人員的服務水平較高，但阿卡迪亞社區青、中年人口較多。賈崗社區醫療服務中心與阿卡迪亞社區醫療服務中心相比，賈崗社區居民就診人數比例較多，其原因是社區老年人口居多、價格便宜，但在宣傳和醫療設施上都相對欠缺，且兩個社區醫療服務中心的人員服務態度都有待加強。也就是說，社區居民與社區醫療服務之間缺乏粘性。除此之外，根據調查，在賈崗社區衛生服務中心就診的許多病人及病人家屬反映在社區醫院看病拿藥，要比大醫院便宜不少。社區醫院中的藥品價格與大醫院相比較，能很好地讓絕大部分居民接受，而且在達到同等治療效果的前提下醫生盡量使用廉價藥，以減輕患者負擔，讓患者真正體會到社區的公益性。但是，社區醫療服務中心提供的醫療服務有限，服務質量以及與滿足社區居民對社區醫療的需求方面有很大的提升空間。

賈崗社區衛生醫療服務中心和阿卡迪亞社區醫療服務中心分別是鄭東新區一是這個總體的樣本代表，通過運用推論統計的方法，我們可以推論鄭東新區的整體社區醫療服務情況。鄭東新區社區醫療服務水平相對一般，社區醫療服務人員的工作待遇影響了他們工作積極性和醫療服務人員引進，社區醫療設施建配置和專業人員的合理分配對社區居民就診影響最大，解決鄭東新區“看病難、看病貴”這一問題仍在進行中。

4、訪談調查分析

關于社區首診制的概念在學術界已基本達到共識：所有社區居民，除急診外，必須先到社區看全科醫生，全科醫生決定他的病人是否需要轉診，并且由全科醫生預約后，病人才能到專科醫院看指定的專科醫生。“中國醫科大學和江蘇大學的學者也認同此概念”。他們都認為實施社區首診制在緩解“看病難、看病貴”問題等方面有重要意義。劉標等研究認為，推行首診制度是構建完善的社區衛生服務網絡的重要制度之一，首診制度的推行需要政府的扶植引導，培養全科醫生和社區衛生服務納入定點醫保，并與雙向轉診制度同步推行，同時要避免首診可能造成的大型醫院延伸壟斷和社區衛生服務功能單一化等不良后果，以使首診制度成為真正的“守門人”制度。

但在訪談過程中，我們了解到，關于轉診制度與首診制度在貫徹實施方面仍存在很多問題。就目前訪談結果來看，由于鄭州市和其它北方省份一樣進入了2018-2019冬春季流感流行季節，從去年12月中旬開始，大醫院呼吸道感染患者開始增加，我們可以看到，大醫院仍然是人滿為患。這個現象側面反應了社區醫療服務的首診制度并未有效發揮其應有的作用。

我們做個假設，假設：社區醫療服務首診制度貫徹實施到位。

首先，社區醫療服務中心根據流感與普通感冒的區別，對病人進行初次診斷，并為病人建立健康檔案，在流感與普通感冒甄別期內，根據病人病情變化，做出是普通感冒還是流感的準確判斷，如果是流感，建議病人去大醫院治療，并在取得病人同意后，啟動轉診程序，將病人的健康狀況以及治療情況提交轉診醫院。如此以來，病人的病情能夠得到有效控制，大醫院也避免了人滿為患的就醫現狀，為病人創造了更優質的就醫環境，從某種程度上來說，也優化了資源配置。

其次，社區醫療服務中心在流感高發期間，社區醫療服務中心的醫護人員通過線上線下的方式，對社區居民進行流感預防宣傳教育，有利于從根源上防治流感，降低患流感幾率，為居民的健康保駕護航。

由于分流作用，大醫院就診人員會大幅下降并且由于社區醫療服務中心提供的前期資料，大醫院就診效率會大幅提升，從而大醫院就診人滿為患的現象會很大程度上降低。

但是現狀與假設推斷的結論相悖。結合鄭州的政策背景，我們可以得出政策制定與政策執行存在偏差，這種偏差為我們提出改善鄭州市社區醫療服務的建議提供了依據。

通過調查發現，社區醫療全科醫生匱乏，社區醫療服務中心與大醫院無縫對接還未全面實現，這兩個主要原因造成了首診制度推行進度緩慢。主要表現是轉上容易轉下難、轉上不轉下、缺乏可操作性轉診標準導致無序轉診和被動轉診等等“雙向轉診落實難”問題。高其法在研究患者就醫行為心理與就醫集中問題時也指出，由于大醫院與社區醫院之間的關系沒有理清，再加上目前我國醫療保險支付是有限制的，在社區醫院看病，有的項目醫保不能支付;而在大醫院則可以，而且在各級醫院之間，醫保支付比例相差非常小（5%左右），這種醫保支付機制實際上是鼓勵參保人到大醫院就診。所以要改變醫保支付制度，同時在大醫院與社區醫院之間實行雙向轉診制度，形成良性互動，才能解決病人就醫集中的問題。但由于政府投入與經濟補償政策制度不到位，迫使社區衛生服務機構以加大醫療服務的比重來支撐自身的生存，同時又由于對社區衛生服務質量缺乏有效控制，造成社區居民對社區醫療服務滿意度低、認識不到位仍然習慣于“有病找醫生（大醫院）”，而不是“進社區”。

三、對鄭州社區醫療服務的相關建議

（1）提升社區醫療服務人員的服務水平，加強全科醫生的培養與引進。

社區醫療服務人員的水平包括社區醫療服務人員的醫療技術水平和素質水平，這對社區居民在社區醫療服務中心就診占據較大影響。在提高社區醫療服務人員診治能力上，可以通過加強全科醫生的培訓和引進。社區居民優先選擇三甲醫院就診就是因為其醫生權威、醫院科目多，能相對準確判斷并進行醫治。社區醫療服務中心培養和引進全科醫生能接診各種護理病癥，給社區居民提供便利，減輕三甲醫院接診負擔。社區醫療服務人員的素質水平，主要體現在他們待人的態度上，良好的服務態度在一定程度上能提高社區居民的就診機率，有利于社區醫療服務中心在社區的發展。

（2）增大宣傳力度，改善社區居民與社區醫療服務中心的關系。

社區醫療服務中心可以通過社區宣傳欄、義診或出診到家等多種方式來增強社區醫療服務的美譽度與知名度。并加強與目標群體的互動溝通，及時了解社區居民在享受社區醫療服務的感受與建議，根據實際情況，努力縮小社區醫療提供的服務與社區居民真正需要的服務的差距，不斷完善社區醫療服務，以增加社區居民與社區醫療之間的粘性。

（3）政府宏觀調控，解決大醫院與社區醫療服務中心的制度壁壘以實現信息對稱流通，提升診治效率，簡化就醫程序。

打破大醫院與社區醫療服務中心的相關信息系統壁壘，加快建設統一的信息平臺的步伐，進一步提升醫療服務水平，使社區民看病更方便、高效。由政府牽頭，構建一個信息共享的網絡平臺，將各社區醫療服務中心信息與所屬的地區醫院的信息進行全面統籌，并通過招標選出水平較高的運營公司對該平臺進行管理。這個共享信息網絡平臺的具體內容包括醫療衛生信息資源互聯互通、交換共享和業務協同，實現網上預約、雙向轉診、檢驗檢查結果共享、電子病歷和健康檔案查詢等，其目的是是優質醫療資源有效下沉，從而形成分工合理的分級診療服務格局，促進各級各類醫療機構充分發揮自身功能，以實現由社區一醫院、醫院—社區之間的無縫對接。政府在打造醫療衛生信息系統的同時，也應注重患者信息安全問題，尊重他人隱私，建立相關的規范和監管制度。