精神病學無法治愈的傲慢

編譯 傳植

精神疾病的生物學基礎仍迷霧重重，而精神病醫師們對此矢口否認。

心靈維修工：精神病學無法找出精神疾病的生物學基礎

1886年，紐約法醫協會期刊編輯克拉克·貝爾（Clark Bell）向普林尼·厄爾（Pliny Earle）醫師提出了一個讀者們都相當感興趣的問題：究竟哪一種精神疾病能稱得上真實存在？厄爾作為精神病醫師已經執業了50年，期間給醫學生開設了有關精神疾病的課程，參與建立了第一個精神病醫師的專業組織，也是美國首批私人開業的精神醫生。他也運營著幾家精神病院，并在其中嘗試了一些新療法，譬如對精神疾病患者進行教育。顯而易見，如果要回答貝爾的問題，普林尼·厄爾會是不二之選。

然而厄爾的回信并沒有令貝爾滿意。“現階段就我們所知，”他在信中寫道，“我們不能根據病理基礎對任何精神疾病進行分類，原因很簡單，我們對這些疾病的病理基礎幾乎一無所知。”厄爾想必對此也相當悲觀，在他的職業生涯中，看到醫學從依賴傳統和經驗的學科，演變成一門基于科學的學科。醫生們過去曾通過放血療法和芥末膏藥來治療瘧疾和水腫，甚至對這些疾病本身的定義都相當模糊。厄爾所在的時代，醫生們已經鑒定出了這些疾病的生物學病因，并據此發明了疫苗。而對于精神疾患，精神病醫師們只猜測其起源于腦，厄爾也深知不能通過顯微鏡看到病患們痛苦的原因。精神病醫師們仿佛停留在了過去，只能通過厄爾強調的所謂“從外在癥狀進行判斷的、顯然的精神狀況”來進行診斷和治療。

安妮·哈林頓（Anne Harrington）在她的著作《心靈維修工：探究精神疾病生物學的困頓之路》（Mind Fixers: Psychiatry’s Troubled Search for the Biology of Mental Illness）中，描述了將精神病學現代化的種種嘗試。正如書的副標題所言，這一過程絕不是一帆風順的，甚至可以說，這是個從期許墜入絕望的故事：曾經看似奇跡般有效的療法，如今看來是如此野蠻；而令人躊躇滿志的公共健康政策，最終卻成為一場災難。

哈林頓書中的一些故事我們耳熟能詳，譬如伊格斯·莫尼茲（Egas Moniz）發明了腦葉切除術，并在1949年因此獲得諾貝爾獎；同一時期，沃爾特·弗里曼（Walter Freeman）周游美國，用以冰錐為原型的手術器械對精神病院中悲慘的精神病人進行手術。哈林頓還發掘出一些鮮為人知的歷史，像在19世紀30年代，胰島素曾被用于治療精神病，醫生們希望精神病人從胰島素昏迷中醒來后，疾患會被治愈。她也給了我們看待歷史的一些新角度，像對于19世紀60和70年代的精神病人去機構化運動，她提出了令人信服的說法：這次運動并非由那些確信一些氯丙嗪就能治愈患者的精神病醫師（他們樂于開些藥就解決問題）帶頭的，而是由弗洛伊德學派挑起大梁的：19世紀50年代，許多抗精神病藥物問世，而精神分析學家察覺到他們的技術結合藥物，能更好地在門診治療患者。

在哈林頓的描述中，從冰浴到百憂解，技術的發明者與追隨者無一例外地吹噓其偉大。這不無道理，有些人確實在從胰島素昏迷中醒來后不再有幻覺；也有些人在一輪電休克療法或抗抑郁藥物治療后，不再受嚴重抑郁癥的困擾。但幾乎每次在一種新療法出現后，就會出現事故，也沒有人出面解釋。現如今，我們對幾乎所有精神疾病的病理學基礎仍然與1886年一樣一無所知——不過無可厚非，腦是宇宙中最為復雜的物體之一。即使精神病醫師使用著形形色色的療法，也沒有任何人能夠闡明其療法的生物學基礎。

隨之而來的問題就是，精神病醫師們也不能明確哪種患者和什么情況下這些療法有效。因此，精神病醫師有時會給抑郁癥患者開安定類藥物，而有時給焦慮癥患者開抗抑郁藥物。精神病學是經驗主義的，從業醫師們依據自己或同事們的經驗進行治療，這似乎與普林尼·厄爾時代如出一轍。然而，卻少有人指出：精神病學這門學科過于依靠醫學科學權威，有時甚至缺乏足夠的科學證據，而其歷史關鍵詞不僅僅有希望和失望，也有無法治愈的傲慢。

這一關鍵詞沒有出現在哈林頓的書中，歷史上卻是一目了然：一個個狂熱的醫生最后不得不承認自己理論的錯誤。哈林頓最初就亮出了自己的觀點：要保持克制力。“英雄般的一家獨大和不接受任何質疑的權威雖然讓我們感到暫時的滿足，”她在書中寫道，“但其結果卻是——目光狹隘、互相揭丑、陷入僵局。”哈林頓實事求是地描述了探明精神疾病生物學基礎，尤其有關大腦的種種嘗試，她希望精神病學這一“令人擔憂的”學科能夠重回發展的正軌。

在哈林頓的描述中，從冰浴到百憂解，技術的發明者與追隨者無一例外地吹噓其偉大。

哈林頓無奈于長久以來兩種勢力之間的爭論——胸懷大志的專家們相信精神病學正大刀闊斧地取得進步，不斷理解精神疾病的發病原理；而反對的學者們認為這往好了說是在幫助患者的路上誤入歧途，說難聽些就是以人的尊嚴為代價，實行社會控制的偽科學——二者皆聲嘶力竭卻又對對方充耳不聞。事實上，這二者在半世紀前就磨刀霍霍，但至今也沒有認真聽取過對方的意見。

安妮·哈林頓所著《心靈維修工：探究精神疾病生物學的困頓之路》

哈林頓有關歷史上一系列窘境的記載有力地證明：專家們依舊無法回答克拉克·貝爾的問題。其中就有1973年美國精神醫學學會在投票后宣布同性戀不再是精神疾病。問題所在很顯然，批評家們也常常抓住這點不放——通過民主投票來決定這種重要問題能有多少科學性呢？同時，保險公司和政府官員們也摻和進來，大聲質疑精神病學是否值得信賴，而他們提供的那些資金是否打了水漂。

學會的對策則是“清洗”了以弗洛伊德的學說為基礎的《精神疾病的診斷與統計手冊》（DSM），它最初就將同性戀包含在內。當第三版DSM于1980年出版后，作者們表示他們已經精確地列出了精神疾病：他們擺脫了曾經分類學上先入為主的觀念，以非理論化的癥狀描述作為分類基礎。但哈林頓指出，他們仍然保持著這樣的觀點——精神疾病不過是腦部病理變化的表現。對這種換湯不換藥的行為，哈林頓認為：“他們的做法很虛偽。他們相信所有真正的精神疾病都能找到生物學上的標記和解釋。他們不過是將新的描述性分類視作發現這些的前哨。”

歷史證明，DSM-3展現的科學姿態恢復了專家們的名譽，但并沒有進一步的科學發現能夠撐門拄戶。事實上，DSM（現如今發展到第五版）依舊是臨床精神病學的金科玉律，是精神疾病診斷的指南，而其中列出的精神疾病生物學基礎又極其模糊不清，甚至美國國立精神衛生研究所（NIMH）在2013年表示將會“脫離DSM分類重新調整研究方向”。

哈林頓還在書中指出需要闡明的另一個對象，大眾曾對此有廣泛的疑問：精神疾病，尤其是抑郁癥的“化學物質失衡”理論。其最初于20世紀50年代得到發展，得益于化學神經遞質原理得到闡釋；而改變意識狀態的藥物藥理學上的新發現，如LSD能夠靶向血清素和其他神經遞質，又成為支持它的證據。這一理論在20世紀90年代廣泛進入公眾的視線，那時出現了這類處方藥——尤其是抗抑郁藥物——直接面向消費者的廣告。哈林頓記錄了百憂解和左洛復（Zoloft）的廣告，他們言之鑿鑿地向機敏的消費者宣傳道，這類藥物并非簡單地通過改變意識狀態來緩解患者癥狀——這些消遣性毒品也能做到——它們能夠真正修復癥狀背后的生物學問題。

精神病學關注人類精神生活的特質，尤其是我們對世界和自身的客觀經驗，相對其他醫學專業，涉及我們是誰以及我們應該如何活著的問題。簡而言之，它提出了道德問題。

這一精明的策略在市場中相當奏效，但卻是個圈套。“具有諷刺意味的是，公眾們正逐漸接受‘血清素失衡’理論時，”哈林頓寫道，“研究者們卻達成了新的共識” ，即這一理論“破綻百出，甚至可能完全錯誤”。而藥物公司們卻從中作梗，如今他們也不再尋找精神疾病的新療法，而是用一成不變的廣告詞宣傳以前的藥物。于是至今，這一新共識沒有廣泛為人所知，也沒有影響到消費者。最近一次統計顯示，12歲及以上的美國人中，有多于12%的人在服用抗抑郁藥物。化學物質失衡理論，正如同DSM的“翻新”，在科學上可能根本站不住腳，其花言巧語卻有了極大的成功。

哈林頓用公正冷靜的口吻描述了各種精神疾病生物學理論的大起大落，在醫學史研究上有相當的價值。這本書甚至能讓生物精神病學的批評家和支持者一同對他們所處的歷史潮流有更深的理解，不再試圖消滅對方。但她表現出的克制力也可能導致她對重要問題的描述過于輕描淡寫。

現代醫學所持的觀點是，將人類遭受的痛苦視作生物學上的疾病有助于他們洞察并治愈疾病。這種做法不可避免地會具有社會政治的維度。如果我們的痛苦能夠（也應該）屬于醫學的范疇，含蓄地說即是展現出了一種視角：有關人類施為、有關美好生活的本質、有關誰應該得到譬如金錢和同情等珍貴的社會資源。這類問題當然并非迫切需要回答，譬如認為摔斷了腿只在需要流動的社會中是個問題并沒有多大意義。

但精神病學關注人類精神生活的特質，尤其是我們對世界和自身的客觀經驗，相對其他醫學專業，涉及我們是誰以及我們應該如何活著的問題。簡而言之，它提出了道德問題。如果你要說服他人人類的情感僅僅是電化學噪聲，那同時你就是在說何為人類，即便你的目的是緩解他人的痛苦。

在這種意義上，嘗試研究精神疾病的生物學基礎，與研究癌癥或心血管疾病是完全不同的。意識產生需要腦，再加上腦僅僅是一團浸泡在化學液體中的肉塊的事實，并不能推斷出意識上的痛苦就是純粹生物性的，雖然這種看法被看作是處理精神疾病的好方法。這些仍未解決，或許可能無法回答的道德問題在哈林頓描述的歷史中若隱若現。她選擇的道路或許需要她回避一些棘手的問題，譬如意識和腦的關系，以及政治秩序和精神疾病的關系。但她并沒有繞開她責難的那些爭論，她更是指出了一些情況下精神病醫師忽視了這些問題，或通過科學上的花言巧語隱瞞了這些問題。

雖然可能引起爭議，但我認為哈林頓的“虛偽”一詞還不足以描述DSM-3編者羅伯特·斯皮策（Robert Spitzer）所持的犬儒主義，他告訴我他會回應“精神病學被認為是虛假的”這一看法，也告訴我這本書很成功是因為它“看上去很科學。翻開它，看起來里面會有些東西。”而“諷刺意味”仍不足以準確描述一個企業兜售產品的方法是吹噓他們自己都不再相信的、所謂治愈生物化學物質的失衡——這稱得上是犯罪。很顯然這就是惡意，它摻雜在希望救助病人的希望中，甚至到了令人咂舌的程度，赤裸裸地展現出人對權力和利益的追求。

哈林頓在書的最后也辯護道，如今的精神病學“在著眼處有所謙遜”，并將學科的注意力轉移到嚴重的精神疾病上，譬如精神分裂癥，如今在監獄和流浪漢收容中心進行了不少治療，她認為這一領域需要“克服一貫還原主義的看法，并與社會科學和其他人文學科建立持續的交流。”這一提議相當合理，提示了除藥物治療外的其他道路，譬如重新嘗試建立人道而有效的長期收容治療。但無論哈林頓的設計如何公正而可贊，如果精神病學領域不愿對這一雄心壯志和它的不足之處進行充分考量，它終將落入被熟視無睹的境地。