血液凈化聯合常規療法救治兒童重型毒蛇咬傷的療效

黃 琦 黃小泰

(廣西欽州市婦幼保健院兒科重癥監護病房，欽州市 535099，電子郵箱：123517397@qq.com)

毒蛇咬傷屬于臨床常見的危急重癥，在兒科重癥監護病房(pediatric intensive care unit,PICU)中并不少見。毒蛇咬傷的病情進展較快，進入體內的毒素會迅速對人體各臟器功能造成損害，甚至導致臟器功能衰竭而死亡。兒童被毒蛇咬傷后，自救和處理能力以及對疾病的耐受程度有別于成人，只有得到及時有效的救治才能改善患兒的預后。本文觀察在常規毒蛇救治方法的基礎上，使用血液凈化技術治療兒童毒蛇咬傷的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年4～11月欽州市婦幼保健院PICU共收治10例重型毒蛇咬傷患兒，年齡2～10歲，男女各5例，其中被銀環蛇咬傷4例，竹葉青蛇咬傷4例，眼鏡蛇咬傷2例，均未合并血液系統疾病、腎臟疾病、肝臟疾病等。所有患兒均依據Downey分級標準判定為危重型[1]。毒蛇咬傷部位分布在四肢，以手掌、小腿、足掌多見；傷口處可見成對的毒牙痕，有滲血；咬傷后患肢明顯腫脹，表面皮溫高，皮下可見瘀斑，疼痛明顯。10例患兒均于咬傷后6～24 h內到我院救治。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療：(1)入院后常規對術口進行清創處理，口服季德勝蛇藥片(精華制藥集團股份有限公司，國藥準字：Z32020048，0.4 g/片)，首劑20片，以后每隔6 h服用10片，并將季德勝蛇藥片研磨呈粉末后混合水外擦，直到中毒癥狀消失。(2)肌注破傷風。(3)按照咬傷毒蛇類型使用相應的抗蛇毒血清。(4)給予抗感染、抗過敏、抗休克、補液、鎮痛、止血、保護臟器功能等對癥支持治療。

1.2.2 血液凈化治療： 應用金寶生產的PrismaFlex床旁血液凈化機進行血漿置換治療后給予持續(24～72 h)血液透析。(1)血漿置換：使用TPE1000血漿分離器，血漿用量為30～50 mL/kg，治療時間2～3 h/次，血流速度3～5 mL/min，置換液速度200～300 mL/h。對年齡小、體重低的患兒在治療前給予紅細胞懸液預充體外循環回路。治療過程中未給予抗凝劑。(2)持續血液透析：使用HF60濾器及管路配套，選用連續性靜-靜脈血液透析濾過模式，血流速度4 mL/min，置換液速45 mL/(kg·h)，透析液速15 mL/(kg·m2)，枸櫞酸鈉液速6 mL/(kg·h)；脫水速度視患兒病情具體設定，約2～5 mL/(kg·h)。治療過程中給予枸櫞酸鈉抗凝，并于體外持續補充10%葡萄糖酸鈣預防低鈣血癥，速度0.6 mL/(kg·h)。其中2例患兒感染嚴重，在完成持續血液凈化治療后，還隔日進行1次血漿置換治療直到病情穩定。 治療期間監測各項生命體征。

1.3 監測指標 治療前以及治療后72 h，監測C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原、ALT、尿素氮、肌酐、磷酸肌酸激酶同工酶(creatinine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)等指標，觀察治療后患兒癥狀及體征的變化，并記錄并發癥發生情況。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，治療前后比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

10例患兒均順利完成血液凈化治療。治療后，有1例患兒因傷口較深，感染面積較大，后期需外科清創處理，隨訪時傷口恢復情況好；其余9例患兒患肢腫脹、疼痛、滲液等均明顯減輕；10例患兒均未出現運動功能障礙。治療后，患兒的感染指標、凝血功能指標及肝功能、心肌酶、腎功能等指標均較前降低(均P<0.05)，其中CRP、降鈣素原、APTT及PT基本恢復正常水平。見表1。

表1 10例患兒治療前后血液指標的變化(x±s)

3 討 論

在我國，目前已知的毒蛇至少有100多種，常見的毒蛇主要有眼鏡蛇、金環蛇、銀環蛇、蝮蛇、竹葉青蛇等，均為致死率較高的毒蛇。蛇毒的主要成分為大分子蛋白質(酶占蛋白質的50%)、小分子肽類和非酶類物質，是由許多結構相似的富含半胱氨酸的分泌型活性蛋白，以及氨基酸、核苷酸、游離脂質、碳水化合物、生物堿、可結合蛋白的金屬元素等組成的復雜混合物[2]。

蛇咬傷的救治原則是阻斷蛇毒繼續吸收，促進蛇毒排除，保護重要臟器功能，防止并發癥，盡可能減輕局部損傷的綜合治療[3]。 蛇咬傷后提倡早期集束化治療，在確診蛇咬傷后應迅速實施有效治療措施，其中包括局部治療和全身治療[4]。局部治療主要是繃扎患肢、適當制動，以延遲蛇毒擴散；同時，對傷口進行清創消毒，并及時使用抗蛇毒血清。切忌因清創而延遲應用抗蛇毒血清，如果出現抗蛇毒血清皮試陽性，可考慮脫敏療法[5]。藍海等[6]研究認為，在通常情況下被毒蛇咬傷后，蛇毒在3～5 min即可進入人體血液循環，30 min左右在血中即可達到最高濃度。另有研究表明，早期毒蛇咬傷搶救的黃金時間分割點為2 h，盡可能在2 h內完成毒蛇咬傷的救治工作[7]。被蛇咬傷后，如不能確切排除毒蛇咬傷，應按毒蛇咬傷觀察和處理，并注意患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。

連續性血液透析濾過、血漿置換、血液灌流等是較常用的血液凈化治療方法。中毒早期應用連續性血液透析濾過以及血漿置換能取得較好的療效。劉皖娟等[8]發現，早期及時應用血液凈化技術聯合季德勝蛇藥片治療，不但可以清除患者體內的各種毒素，對蛇咬傷所致的急性腎損傷也能有較好的療效，可以迅速降低患者的毒性反應，降低發生多器官衰竭的風險。姚國明等[9]采用血液凈化聯合中藥外敷治療毒蛇咬傷患者，經治療后患者的臨床癥狀以及實驗室指標均得到較好的改善。對于毒蛇咬傷患兒，血液凈化技術的應用主要是為了清除毒物所致機體產生的炎癥介質，治療中毒造成的肝腎功能不全。本組10例患兒，在常規毒蛇咬傷治療后，均及時給予血液凈化治療，治療后患兒癥狀及體征明顯減輕，感染指標、凝血功能指標及肝功能、心肌酶、腎功能等指標均較前降低(均P<0.05)，提示聯合血液凈化是治療毒蛇咬傷行之有效的方法，這對縮短住院時間和改善預后有重要意義。

本研究中，血液凈化治療包含了血漿置換和連續性血液透析。血漿置換是一種用來清除血液中大分子物質的血液凈化療法，可應用于神經系統疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病、腫瘤、肝臟疾病、代謝性疾病、結締組織病和器官移植等多個領域[10]。急性中毒事件常發生在6歲以下兒童，除常規治療外，對于與大分子蛋白緊密結合的毒物，通過血液透析或血液灌流的方法很難清除，此時需要行血漿置換清除毒物。血漿置換清除效果取決于被清除毒物的特性，如果該物質的脂溶性大和(或)血管外分布容積大，則清除效果差。毒物的蛋白結合率高，并且代謝緩慢是血漿置換的適應證。臨床研究表明，血漿置換可用于蛇毒中毒患者的救治，能迅速清除體內各種毒素，且應用時間越早療效越好，能夠有效改善患者的預后[11-12]。在疾病的早期，可連續行2～3次血漿置換治療。

綜上所述，血液凈化療法聯合常規救治療法是治療毒蛇咬傷行之有效的方法，對清除體內毒素和促進疾病恢復有較好效果。但本研究屬于單中心、非對照、小樣本研究，所得結論仍需進一步研究以證實，對該類患兒的臨床救治方法，仍需進一步探索和總結。