順鉑與奈達鉑同步放化療治療宮頸癌的療效與安全性比較▲

李金磚 陳紹俊

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院暨柳州市工人醫(yī)院腫瘤科，柳州市 545005，電子郵箱：373043410@qq.com)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第二位，而死亡率居首位，嚴重威脅婦女的健康和生命[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，其中80%以上發(fā)生在發(fā)展中國家[2]。宮頸癌的治療方法有手術、放療及化療等，原則上手術治療適用于Ⅰ～ⅡA期宮頸癌，放療適用于各期宮頸癌。對于ⅠB2、ⅡA2及ⅡB～ⅣA期宮頸癌患者，以放療聯(lián)合鉑類為基礎的同步化療可提高患者生存率，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南推薦順鉑作為同步化療藥物，但臨床上常選用奈達鉑進行同步化療。本研究比較采用順鉑和奈達鉑進行同步放化療序貫后裝放療治療宮頸癌的臨床療效及不良反應，以期為臨床醫(yī)師選擇治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2015年12月在我院就診的115例宮頸癌患者的臨床資料，均接受同步放化療序貫后裝放療。納入標準：(1)病理診斷為宮頸癌；(2)年齡為20～65歲；(3)按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2009臨床分期標準，分期為ⅠB2期、ⅡA2期或ⅡB～ⅣA期。排除標準：(1)不同意同步放化療序貫后裝放療；(2)有化療史、盆腔放療史或合并有其他惡性腫瘤；(3)有放化療禁忌證。115例患者的發(fā)病年齡為34～65歲，中位年齡為55歲，其中40～60歲占73.9%(85/115)；病理類型以鱗癌為主，占93.0%(107/115)；高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染陽性率為60.0%(69/115)。將所有患者分為順鉑組54例和奈達鉑組61例，兩組患者的年齡、美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評分、病理類型、FIGO分期、高危型HPV感染情況、化療周期數(shù)等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床特征比較[n(%)]

1.2 治療方法 (1)放療：采用盆腔三維適形放療序貫后裝放療，盆腔外照射45 Gy，1.8 Gy/次，1次/d，5次/周，連續(xù)5周。在外照射結束后針對宮頸局部病灶進行后裝放療，沿宮頸管縱軸方向，陰道側穹隆黏膜頂端向宮底方向2 cm處，并從中軸左右各旁開2 cm的點為處方劑量點，該點總劑量85 Gy。(2)同步化療：順鉑組采用順鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20023460)40 mg/m2靜脈滴注，奈達鉑組采用奈達鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20050563)40 mg/m2靜脈滴注，兩組均為每周1次，共治療4～6個周期(1周為1個周期)。

1.3 觀察指標 (1)近期療效：完全緩解為所有靶病灶完全消失；部分緩解為靶病變直徑之和比基線水平減少≥30%，但未達到完全緩解；進展為靶病變直徑之和增大≥20%，或出現(xiàn)新的病變；穩(wěn)定為介于進展與部分緩解之間。放療結束時評價客觀療效，包括客觀緩解率及疾病控制率，其中客觀緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/可評價病例數(shù)×100%，疾病控制率=(完全緩解 +部分緩解+穩(wěn)定)例數(shù)/可評價病例數(shù)×100%。(2)遠期療效：隨訪方式包括門診或住院復查、電話詢問，隨訪截止日期為2017年12月，隨訪時間11～58個月，中位時間為38.5個月。記錄1、3、5年總生存期和無進展生存期。(3)不良反應發(fā)生率：參照美國國家癌癥研究所制定的常見毒性分級標準，對兩組患者在同步放化療期間發(fā)生的骨髓抑制、胃腸道反應及腎功能損害等不良反應進行分級，統(tǒng)計不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法描繪生存曲線，采用log-rank檢驗比較生存率；采用Cox比例風險回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組近期客觀療效比較 放療結束時，順鉑組客觀緩解率、疾病控制率均為100%，奈達鉑組客觀緩解率、疾病控制率均為96.7%(59/61)，兩組客觀緩解率、疾病控制率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均χ2=1.625，P=0.682)，見表2。

表2 兩組近期客觀療效比較(n)

2.2 兩組遠期療效比較 順鉑組放療結束后1、3、5年的生存率依次為98.0%、81.0%、62.0%，奈達鉑組依次為100.0%、86.0%、65.0%。兩組的總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.659，P=0.417)，見圖1。順鉑組放療結束后第1、3、5年無進展生存率依次為98.0%、81.0%、62.0%，奈達鉑組依次為97.0%、85.0%、64.0%。兩組放療結束后的無進展生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.213，P=0.645)，見圖2。

圖1 兩組患者的總生存率比較 圖2 兩組患者的無進展生存率比較

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較 兩組患者的胃腸道反應發(fā)生率、骨髓抑制發(fā)生率、腎功能損害發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。其中順鉑組的Ⅱ度胃腸道反應發(fā)生率高于奈達鉑組，兩組患者均未發(fā)生Ⅲ、Ⅳ度胃腸道反應，對治療耐受性良好；奈達鉑組Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的發(fā)生率高于順鉑組；順鉑組Ⅰ度腎功能損害發(fā)生率高于奈達鉑組，兩組患者在治療過程中均未發(fā)生Ⅱ～Ⅳ度腎功能損害。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 宮頸癌患者總生存期及無進展生存期的影響因素 分別以患者的總生存期(0=生存，1=死亡)、無進展生存期(0=生存，1=死亡)為因變量，以年齡(連續(xù)變量)、病理類型(1=鱗癌，2=腺癌)、FIGO分期(1=ⅠB2期、ⅡA2期，2=ⅡB～ⅣA期)、ECOG評分(0=0分，1=1分)、高危型HPV感染(1=陽性，2=陰性)、化療藥物(1=順鉑，2=奈達鉑)、化療周期數(shù)(1=4個周期，2=5個周期，3=6個周期)、胃腸道反應(1=Ⅰ度，2=Ⅱ度)、骨髓抑制(1=Ⅰ度，2=Ⅱ度，3=Ⅲ度，4=Ⅳ度)、腎功能損害(0=0度，1=Ⅰ度)為自變量，采用Cox模型進行多因素分析。結果顯示以上各項因素對患者的總生存期、無進展生存期均無影響(均P>0.05)。

3 討 論

宮頸癌的患病高峰年齡為40～60歲，20歲以前的發(fā)生率很低[3]，病理類型包括鱗癌、腺癌及腺鱗癌等，其中以鱗癌為主[3-4]。宮頸癌的發(fā)生與多種因素有關，其中HPV持續(xù)感染是導致宮頸癌發(fā)生的重要因素之一，特別是高危型HPV感染[5-6]。本研究中，115例患者的中位發(fā)病年齡為55歲，其中40～60歲者占73.9%，病理類型以鱗癌為主，高危型HPV感染陽性率較高，為60%，均與上述文獻結果相似。

宮頸癌的治療方法有手術、放療、化療等，其中放療適用于各期宮頸癌。對于FIGO分期為ⅠB2期、ⅡA2期或ⅡB～ⅣA期的宮頸癌患者，相較于單純放療，放療期間給予順鉑同步化療可以提高療效[7-8]。目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南以Ⅰ類證據(jù)推薦順鉑用于宮頸癌的同步放化療，但在臨床上治療宮頸癌時選用的同步化療藥物既有順鉑，也有奈達鉑。奈達鉑為順鉑類似物，抗瘤譜廣，以與順鉑相同的方式結合DNA，并抑制DNA復制，從而產(chǎn)生抗腫瘤活性。有研究顯示奈達鉑治療宮頸癌的療效優(yōu)于順鉑[9]，但也有學者發(fā)現(xiàn)兩者療效無明顯差異[10]。本研究結果顯示，順鉑組與奈達鉑組患者的總生存期及無進展生存期比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，多因素分析結果顯示，同步化療選擇順鉑或者奈達鉑不影響患者總生存期及無進展生存期。但順鉑組的Ⅱ度胃腸道反應及Ⅰ度腎功能損害發(fā)生率均高于奈達鉑組(均P<0.05)，而奈達鉑組Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的發(fā)生率更高，所有患者均未出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度的血紅蛋白減少。在發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制的11名患者中，順鉑組有4例為白細胞計數(shù)和(或)中性粒細胞絕對值下降，奈達鉑組有5例為白細胞計數(shù)和(或)中性粒細胞絕對值下降，有2例同時出現(xiàn)白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值及血小板減少，但所有患者在使用重組人粒細胞刺激因子升白細胞和(或)重組人白細胞介素-11升血小板治療后均能逐漸好轉，不影響原有的治療計劃。陳雨等[11]的研究也證實，在宮頸癌的化療中應用奈達鉑或順鉑聯(lián)合紫杉醇的方案，順鉑的胃腸道毒性發(fā)生率高于奈達鉑，但后者的骨髓抑制發(fā)生率高于前者，與本研究結果相似。

綜上所述，對于ⅠB2、ⅡA2期及ⅡB～ⅣA期宮頸癌患者，應用奈達鉑行同步放化療的近遠期療效與順鉑相似，胃腸道毒性反應較小，但Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的發(fā)生率更高。由于本研究為回顧性的臨床分析，得出的結論可能存在一定的偏倚，尚需增大樣本量進行隨機對照研究以進一步證實。