空心加壓螺釘聯合可吸收材料治療距骨骨折的臨床療效分析

葉琪毅

距骨骨折是足踝部嚴重創傷，近年來有明顯上升趨勢。距骨無單獨血液供應，創傷及手術損傷均可影響其血液供應，增加發生距骨缺血性壞死及創傷性關節炎并發癥的發生率[1-2]。在顯微無創手術技術的保障下，越來越多的距骨骨折選擇手術治療。多數學者選用空心加壓螺釘固定距骨骨折[3]，亦有選用可吸收材料固定距骨骨折者[4]。本研究選用空心加壓螺釘聯合可吸收材料固定治療，比較兩種治療方法的療效。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2016年6月治療的61例距骨骨折患者。術前均行64層CT三維重建,按不同手術方法分成兩組，空心加壓螺釘聯合可吸收材料組為研究組(28例)，單純采用空心加壓螺釘固定為對照組(33例)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 治療方法 手術入路采用踝關節的前內側入路，術中逐層暴露,注意保護血管及相伴行的神經，充分暴露距骨骨折塊，術中清理血腫的組織和碎骨片，將可以復位的骨折塊用空心釘導針臨時固定，術中C型臂透視下觀察距骨的復位情況，直到距骨骨折復位良好。研究組患者術中采用空心加壓螺釘加壓固定主要骨塊，用可吸收材料固定較小的骨塊；對照組患者單純采用空心加壓螺釘固定主要的骨折塊，反復沖洗后敷料包扎，石膏外固定。術中打入螺釘時需注意要垂直骨折線，避免打入距下關節。按照Hawkins 療效標準評定兩組術后療效的優良率。

表1 兩組患者的基本術前資料

4 結果 平均隨訪時間為38.6個月(25～68個月)，患者切口均Ⅰ期愈合，骨折均達臨床愈合。研究組骨折愈合時間6～14 個月，平均6.5個月；對照組6～13個月，平均7.6個月。按照Hawkins 療效標準評定，研究組優良率96.4%，對照組優良率78.8%，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。典型病例見圖1。

表2 兩組患者Hawkins療效標準評定比較[n(%)]

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圖1 患者男性，21歲，交通事故致左距骨粉碎性骨折伴脛距關節脫位。a、b．術前CT三維重建正側位提示距骨粉碎性骨折;c、d．行左距骨骨折空心加壓螺釘聯合可吸收材料固定術，克氏針交叉固定術，術后X線片提示骨折復位滿意;e，f．術后1.5年復查踝關節X 線片提示骨折愈合良好，距骨無壞死

討 論

距骨是踝部重要的負重骨，表面大部分屬于軟骨組織，距骨骨折后要求精確復位，否則可能產生嚴重的創傷性關節炎[5]。距骨血供大部分依賴小腿下端的跗骨竇動脈、管動脈及三角支吻合這三支動脈形成的骨膜動脈網，而缺少肌腱和肌肉的附著保護，因此距骨受到損傷后也極易造成血管斷裂導致缺血性壞死，這是距骨骨折后嚴重的并發癥[5-6]。目前有文獻報道距骨骨折后如果處理不當會發生距骨缺血性壞死、創傷性關節炎、骨不愈合、踝關節畸形及疼痛、功能障礙等嚴重并發癥[7]。由于距骨的特殊性，骨折后要求精準復位但又要保護好血供，這是治療中存在的兩個相互矛盾的難點，研究不同手術方式治療復雜距骨骨折的效果具有重要的臨床價值。

距骨骨折采用哪種內固定方式最有效仍值得探討。多數學者選用空心加壓螺釘固定，認為空心加壓螺釘可有效加壓，堅強固定，在這樣良好的生物力學壞境下有利于骨折的愈合；亦有選用可吸收材料固定距骨骨折，認為可吸收材料在機體內維持強度的時間足以滿足距骨骨折愈合的需要。有文獻報道[4]采用Biofix可吸收材料(芬蘭)內固定治療距骨骨折獲得了滿意的療效。但無論何種方式，少有提及關節面骨折塊固定物的選取。筆者采用空心加壓螺釘聯合可吸收材料固定治療的創新術式，在術中主要骨折塊采用加壓螺釘，確保了主要骨折塊的堅強固定，減少移位帶來的并發癥；而為了減少對關節面的損傷，關節面的骨折塊及植骨塊的牢固固定采用較細的可吸收材料固定，相對于單純空心加壓螺釘固定具有更好的療效，患者的并發癥更少。考慮原因可能是可吸收材料在骨折固定的初期強度足以維持復位，并可以維持到骨折愈合后才逐漸降解，強度逐漸喪失，可吸收內固定物在逐漸失去強度的同時，反而有利于骨折的愈合。吸收螺釘和可吸收棒可以埋在關節面下，以保持關節面的光滑，從而減少了創傷性關節炎的發生[8-9]。

本研究是一種新的手術方式，能在術中確保主要骨折塊的加壓堅強固定，關節面骨折塊及植骨塊的牢固固定,效果良好。目前國內并無詳細、規范的聯合固定治療的研究，這為距骨骨折手術固定方式的選取提供了理論依據。