三種不同內固定方式治療脛骨中下段骨折療效比較

陳森榮，林 勇，葉前驅，李緒輝

脛骨中下段骨折為創傷骨科常見疾病，其解剖特點為肌腱和皮膚包裹，出現骨折時供應脛骨下1/3的血供將明顯減少，內固定手術是脛骨中下段骨折的重要治療方法。但是，因為脛骨中下段的解剖特點，術后容易出現傷口感染、骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合等并發癥，且常合并血管神經損傷，為治療帶來困難，如何選擇內固定方式存在爭論[1-3]。髓內釘與鋼板內固定是目前治療脛骨中下段骨折的常用方法，尤其是近年出現的解剖型脛骨髓內釘(expert tibial nail，ETN)及微創經皮鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，因其手術創傷相對較小、臨床效果優而得到廣泛應用[4-5]。切開復位有限接觸鋼板(limited contact dynamic compression plate，LC-DCP)具有很好的抗旋轉、抗彎性，可以在直視的條件下進行復位固定，基本上可以達到解剖復位，固定較牢靠[6]。筆者回顧性分析2013年5月—2018年5月接受內固定手術的96例脛骨中下段骨折患者，其中接受ETN 32例(ETN組)、MIPPO 28例(MIPPO組)、LC-DCP內固定36例(LC-DCP組)，比較三種不同內固定方式的療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)結合癥狀、體征以及影像學資料確診為脛骨中下段骨折；(3)閉合性或GustiloⅠ型骨折；(4)合并腓骨骨折；(5)愿意接受內固定手術治療。排除標準：(1)嚴重軟組織損傷(GustiloⅡ型或以上)；(2)Pilon骨折；(3)病理性骨折；(4)陳舊性骨折；(5)不能耐受手術。96例患者符合選擇標準納入研究。三組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者的基本資料比較

2 手術方法

采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，術前30min常規使用抗生素，患者取仰臥位，大腿上段使用止血帶，常規消毒后鋪巾，止血帶充氣(壓力50～60kPa)。

ETN組：采取髕前正中入路，劈開髕腱，暴露脛骨三角斜面，沿關節面下0.5cm髓腔方向開口，助手牽引下復位逐步擴髓，遇到復位困難時可取小切口輔助復位，插入直徑合適的主釘并保持處于髓腔中置狀態，必要時應用阻擋釘技術輔助復位，透視確認骨折端以及內固定位置理想后根據骨折端穩定情況遠端置入2～3枚鎖釘。

MIPPO組：取內踝弧形切口，保護大隱靜脈及隱神經，手法牽引復位，必要時點狀復位鉗輔助復位，克氏針臨時固定，沿脛骨內側骨膜表面插入鎖定鋼板，透視位置理想后骨折遠近端各先打入1枚普通螺釘壓板，如對側有較大骨塊分離移位，則可用獨立螺釘或鋼板上螺釘加壓固定，然后取長度一致的鋼板于皮膚表面逐一開小口置入螺釘。

LC-DCP組：取小腿前外側切口，切開皮膚、皮下組織，行骨折端骨膜剝離、清理斷端并直視下解剖復位骨折，選取合適長度的鋼板，塑形放置合適位置后逐一置入螺釘，保證骨折兩端各有6個有效皮質的固定。合并腓骨骨折者，如腓骨骨折線距離踝關節7cm以內采取切開復位內固定處理，否則不作特殊處理。

3 術后處理

術后給予抗生素預防感染24～48h，予抬高患肢、消腫處理，并鼓勵患者早期肌肉收縮、膝踝關節功能鍛煉，常規給予雙下肢氣壓治療，高風險患者加用低分子肝素預防深靜脈血栓形成。術后每個月復查X線片至骨折愈合，初步骨痂形成后指導患者部分負重，逐步過渡至全負重行走，隨訪12～24個月。

4 觀察指標及統計學分析

結 果

1 手術情況

三組患者手術時間、術中出血量、透視時間差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較，MIPPO組手術時間較ETN組、LC-DCP組長(P<0.05)，術中出血量較其他兩組少，ETN組和LC-DCP組手術時間差異無統計學意義(P=4.980)，透視時間則LC-DCP手術最少，ETN次之，MIPPO最長(P<0.05)。見表2。

2 術后骨折愈合及功能情況

三組的開始負重時間、骨折愈合時間、術后6個月Johner-Wruhs評分差異有統計學意義(P<0.05)。ETN組開始負重時間最早，MIPPO組次之，LC-DCP最長(P<0.05)。ETN、MIPPO組骨折愈合時間差異無統計學意義，但顯著比LC-DCP組短(P<0.05)。而功能評分ETN組(χ2=4.65，P=0.03)、MIPPO組(χ2=5.33，P=0.02)優良率高于LC-DCP組(P<0.05)，差異有統計學意義。見表3。

3 并發癥與處理

術后ETN組出現1例骨折端血腫吸收不良竇道形成，經積極換藥處理后傷口愈合；MIPPO組傷口出現1例切口淺表感染，經換藥、抗生素治療后痊愈；LC-DCP板組傷口皮緣壞死愈合不良3例，淺表感染1例，骨感染1例，淺表感染經抗生素治療、積極換藥及二期縫合后愈合，骨感染最終拆除內固定接受截骨骨搬運治療后痊愈。ETN組術后出現復位不良2例，MIPPO組復位不良1例，LC-DCP組未出現復位不良。MIPPO及ETN組未出現內固定斷裂情況，LC-DCP組有2例內固定斷裂，其中1例發生在術后3個月，骨折移位不明顯，予石膏固定非手術治療后骨折愈合，另外1例發生在術后4個月，骨折移位明顯，局部軟組織條件差，予切開復位植骨+外固定術。術后LC-DCP 組并發癥發生率明顯高于 MIPPO組(χ2=4.13，P=0.042)和ETN組(χ2=4.282，P=0.039)，差異有統計學意義(P<0.05)。MIPPO組和ETN組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.097，P=0.754)。典型病例見圖1～3。

表2 三組手術時間、術中出血量、透視時間比較

注：與ETN組比較:*P<0.05; 與MIPP0 組比較:△P<0.05

表3 三組術后骨折愈合及功能情況比較

注：與ETN組比較:*P<0.05; 與MIPP0 組比較:△P<0.05

圖1 患者男性，32歲，道路交通傷，左脛骨中下段骨折接受ETN內固定手術X線片。a.術前;b.術后2d;c.術后6個月

圖2 患者男性，46歲，道路交通傷，左脛骨中下段骨折接受MIPPO內固定手術X 線片。a.術前;b.術后2d;c.術后6個月

圖3 患者男性，38歲，第左脛骨中下段骨折接受LC-DCP內固定手術X線片。a.術前;b.術后2d;c.術后1年

討 論

脛骨中下段骨折為四肢常見骨折，對于骨折端達不到功能復位要求則需要手術治療，目前手術方式包括切開復位內固定、髓內釘、微創經皮鋼板內固定、外固定支架等[4-6]。雖然有研究報道脛骨中下段骨折不同治療方法的療效[8-10]，但是得到的結果參差不齊。Li等[8]認為MIPPO是處理脛骨中下段骨折的理想治療選擇，甚至優于脛骨髓內釘內固定。但閔曉暉等[10]提出了質疑，認為脛骨專家型髓內釘在治療脛骨遠端骨折方面具有顯著優勢。遺憾的是，至今仍沒有相關文獻研究ETN、MIPPO、LC-DCP的不同療效。

在手術透視時間上，LC-DCP組更有優勢，其中MIPPO組的手術時間以及透視時間均最長，雖然MIPPO組手術時間更長，但ETN組手術出血量高于MIPPO組，這可能與ETN手術過程中的擴髓導致松質骨損傷及進一步的出血相關。療效方面，本研究結果顯示ETN組及MIPPO組在骨折愈合時間以及術后6個月Johner-Wruhs評分較LC-DCP組有優勢，ETN組和MIPPO組骨折愈合時間以及術后6個月Johner-Wruhs評分差異無統計學意義。使用MIPPO和ETN治療脛骨中下段骨折，可以減少醫源性軟組織損傷，同時保護骨折斷端的血腫以及骨的滋養動脈，因此理論上可以促進骨痂形成，縮短骨折愈合時間，這與本文統計一致(20～22周骨折基本愈合)。Gross等[11]認為髓內釘固定術后即刻負重與術后6周負重對比相應并發癥方面無差異。ETN術后患者可早期進行功能康復鍛煉，相對于傳統的LC-DCP,ETN術后患者提早了6周，早期負重的同時由于應力刺激也可以促進骨折愈合。

應用LC-DCP可直視下顯露骨折端，有利于骨折端的解剖復位，手術時間較短。在本研究中，使用LC-DCP的患者均復位滿意，相比之下， MIPPO組出現1例復位不良，ETN組出現2例，這可能為脛骨中下段骨折髓腔較大，髓內釘中置存在困難因素所致。另一方面，由于脛骨中下段局部軟組織肌肉覆蓋少，使用LC-DCP固定骨折端對局部軟組織、血運干擾較大，因而術后出現皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合或不愈合概率較高，從而導致內固定失效概率也相應增高(皮緣壞死3例，淺表感染1例，骨感染1例，內固定失效2例) 。 MIPPO切口小，術后出現皮膚壞死、感染的概率較低，對骨折端骨膜血運剝離影響少，并可通過局部加壓螺釘促進骨折端愈合，骨折延遲愈合或不愈合概率較低，但局部切口對小腿內側的皮膚條件要求較高，存在損傷神經血管風險，術中小心暴露可避免損傷[1,12]。ETN同樣可以避免過多暴露，減少骨折端周圍軟組織血運的破壞，但由于髓內釘需由膝前方置入，術后容易發生粘連、脂肪墊炎、髕骨撞擊等并發癥，朱龍章等[13]分析認為髓內釘經髕旁入路能減少該類并發癥的發生率。總的來說，LC-DCP 組并發癥發生率明顯高于MIPPO組(P=0.042)和ETN組(P=0.039)，差異有統計學意義。而MIPPO組和ETN組的并發癥發生率差異無統計學意義。

綜上所述，筆者認為ETN和MIPPO治療脛骨中下段骨折較LC-DCP具有更好的療效。脛骨中下段骨折如小腿軟組織條件(特別是內側)良好可選用MIPPO，因小切口更有利于重建力線，減少醫源性損傷軟組織和保留骨折端血腫。而當患者的皮膚較薄、骨折部位軟組織損傷嚴重、骨折遠端允許至少2枚鎖定釘時，可以考慮選擇ETN治療脛骨中下段骨折。