倪博文，肖紅強，陳 康

橈骨遠端骨折是創傷骨科最常見的骨折之一，與其特殊的解剖部位引起應力薄弱有關，以青年和老年患者多見[1]。在傳統治療方案中，閉合復位結合外固定術治療絕大多數簡單的橈骨遠端骨折可獲得滿意的效果，對于累及關節面或同時累及干骺端的C型橈骨遠端骨折的治療效果并不理想，復位難度大，難以達到并維持期望的解剖結構。近年來，隨著內固定技術的發展和成熟，骨折治療理念的更新，越來越多的C型橈骨遠端骨折患者選擇鎖定加壓接骨板結合克氏針內固定術治療，但在手術入路的選擇上仍未形成統一定論。現階段，掌側入路和背側入路均是C型橈骨遠端骨折手術常見入路，早期臨床學者主要根據骨折移位情況，選用對應側位入路[2]。最近的多項研究表明，掌側入路手術治療背側移位的C型橈骨遠端骨折可獲得更好的療效[3-4]。亦有研究表明，掌側入路手術對術后前期腕關節功能的影響明顯，影響內固定裝置拆除，而背側入路手術的正中神經損傷和腕管綜合征發生率相對較低，術后中遠期并發癥發生率相對較高[5]。本研究的主要目的是比較掌側入路與背側入路行鎖定加壓接骨板結合克氏針內固定術對C型橈骨遠端骨折療效的影響。

臨床資料

1 一般資料

2016年1月—2017年8月威海市立醫院治療96例C型橈骨遠端骨折患者。納入標準：(1)經X線片確診為C型橈骨遠端骨折；(2)年齡18～65歲；(3)閉合性骨折，不伴有神經、血管或肌鍵損傷；(4)有確切手術指征，無絕對禁忌證；(5)經醫院倫理委員會批準，患者知悉研究內容，簽署知情同意書，配合術后隨訪。排除標準：(1)合并嚴重全身系統疾病、筋膜間室綜合征、精神疾病，腕關節患有其他疾病或其他骨折且影響患肢功能者；(2)病理性骨折；(3)同側肢體既往有骨折史；(4)妊娠期或哺乳期婦女。

根據住院先后順序編號，采用隨機數字表法分為掌側入路組和背側入路組，各48例。掌側入路組男性32例，女性16例；年齡20～64歲，平均44.4歲；骨折亞型：C1型18例，C2型23例，C3型7例；骨折部位：左側29例，右側19例；骨折至手術時間2～11d，平均5.5d。背側入路組男性30例，女性18例；年齡19～65歲，平均45.1歲；骨折亞型：C1型20例，C2型22例，C3型6例；骨折部位：左側28例，右側20例；骨折至手術時間2～11d，平均5.6d。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 手術方案

患者均采用鎖定加壓接骨板結合克氏針內固定術治療，完善術前檢查，取仰臥位，在臂叢神經阻滯麻醉成功后，外展術肢，分別上血帶、消毒、鋪巾。掌側入路組：于橈動脈和橈側腕屈肌腱中間作切口，長度約5cm，逐層切開至深筋膜，暴露并剝離軟組織，牽開橈側腕屈肌直至暴露旋前方肌，切斷旋前方肌并牽拉，充分暴露骨折端，局部清創，牽引下進行骨折端復位，恢復掌傾角、尺偏角和橈骨高度，使用克氏針固定，維持骨折端處于解剖復位狀態，在C型臂X線機透視下解剖復位滿意后，置入合適的鎖定加壓接骨板，于鋼板遠近兩端擰入螺釘固定，再行透視，確保骨折復位及固定滿意后，拔出克氏針，沖洗傷口、止血、逐層縫合和包扎。背側入路組：于背側正中，橈骨莖突和尺骨莖突中間作長約8cm切口，始于腕關節近端3cm，止于遠端5cm，切開皮膚及皮下組織，沿拇長伸肌腱橈側緣切開，牽開肌腱，暴露骨折端，在局部清創、牽引復位、克氏針固定和低切跡鎖定加壓接骨板固定等操作均與掌側入路組相同。術后均給予心電監護、吸氧、補液、營養支持、抗感染和其他對癥治療，定期換藥，觀察并發癥發生情況并及時處理，復位骨折部位行X線片檢查，術后48h指導康復訓練，前半年每月復診1次，后半年每季度復診1次。

3 觀察指標

以門診復診的形式，隨訪12～33個月，平均17.6個月。比較兩組手術情況(手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間)、不同時間點X線片參數(掌傾角、尺偏角、橈骨高度)、術后8周及術后12個月腕關節功能優良率、手術并發癥發生情況。

4 腕關節功能評估

采用腕關節功能Gartland-Werley評分標準在殘留畸形、主觀評價、客觀評價和并發癥方面評估腕關節功能[6]，其中殘留畸形：尺骨莖突突出(1分)、背側移位(2分)、患手向橈側移位(3分)；主觀評價：優(0分)、良(2分)、中(4分)、差(6分)；客觀評價：背伸減少(5分)、尺偏減少(3分)、旋后減少(2分)、旋前減少(2分)、其他(1分)；并發癥：關節改變(1～5分)，神經并發癥(1～2分)，手指活動受限(1～2分)。評分結果：優(0～2分)，良(3～8分)，可(9～20分)，差(≥21分)。

5 統計學分析

結 果

1 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者不同時間點X線片參數比較

兩組患者術后及術后12個月與術前的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中兩組患者術前、術后及術后12個月的X線片參數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組患者術后8周、術后12個月腕關節功能優良率比較

背側入路組術后8周腕關節功能優良率為70.83%，顯著高于掌側入路組的50.00%，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后12個月腕關節功能優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組術后1個月及12個月并發癥發生率比較

兩組患者均獲得隨訪，其中掌側入路組術后早期發生正中神經損傷3例，切口血腫和創傷性關節炎各2例；術后遠期發生腕關節旋前功能受限和肌腱粘連各1例。背側入路組術后早期發生橈神經損傷、切口血腫和創傷性關節炎各2例；術后遠期發生肌腱粘連和拇長伸肌腱刺激各3例，骨折遲緩愈合2例，拇長伸肌腱斷裂1例。兩組患者早期并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；掌側入路組晚期并發癥發生率為4.17%，顯著低于背側入路組的18.75%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組不同時間點X線片參數比較

組間相同時間點比較：*P>0.05；組內與術前比較：#P<0.05

表3 兩組術后8周、術后12個月時腕關節功能優良率比較[n(%)]

表4 兩組術后早期及遠期并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

C型橈骨遠端骨折是橈骨遠端骨折中損傷嚴重、病情復雜的一種類型，往往累及骨及周圍軟組織。切開復位內固定是治療C型橈骨遠端骨折有效的療法，能最大限度重建骨折端解剖結構，為恢復腕關節功能提供解剖基礎。對于C型橈骨遠端骨折的治療，國內外學者多傾向于采用鎖定加壓接骨板結合克氏針內固定術治療，主要有掌側及背側入路[7-8]。從本研究結果顯示，兩組患者術后及末次隨訪時與術前的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明不同手術入路的鎖定加壓接骨板結合克氏針內固定術治療C型橈骨遠端骨折，均可獲得良好的復位固定。與此同時，兩組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間及術前、術后及末次隨訪時的X線片參數上差異無統計學意義，考慮上述指標均與手術入路的選擇關系不大，而與術者的操作熟練度有關。

本研究中掌側入路組于橈動脈和橈側腕屈肌腱中間作切口，需剝離旋前方肌才能顯露較平坦的橈骨面供鋼板貼附，產生良好的張力帶效應，不損傷背側軟組織，對于粉碎性骨折患者，還能避免植骨塊丟失[9]。張施展等[10]采用掌側入路行鎖定加壓接骨板結合克氏針內固定術治療42例C型橈骨遠端骨折，腕關節功能優良率高達88.10%，<3%的病例發生正中神經損傷。從表3可知，掌側入路組末次隨訪時腕關節功能優良率為93.75%，發生正中神經損傷3例，腕關節功能恢復與既往文獻報道接近，正中神經損傷發生少。背側入路組于背側正中，橈骨莖突和尺骨莖突中間作切口，才能顯露背側面，對比掌側入路，該入路位置表淺，充分顯露骨折端，但骨面突起較多，鋼板塑形貼附難度大，甚至需要切除Lister結節才能緊密貼附鋼板，破壞拇長伸肌腱結構和伸肌鞘管。值得注意的是，橈骨遠端關節面存在掌傾角，背側貼附鋼板的遠端不可超越橈骨遠端關節線，以降低鋼板遠端螺釘穿入關節面的危險[11]。基于上述操作風險，本研究背側入路組改良了手術操作，通過切開部分關節囊，在直視下進行關節面復位，擰入鋼板遠端螺釘，有效避免螺釘穿入關節面的情況；末次隨訪時腕關節功能優良率為89.58%，與掌側入路組比較，差異無統計學意義。而陳明等[12]在對68例C型橈骨遠端骨折患者行切開復位內固定術后發現，掌側入路組術后3個月的療效優良率達97.10%，明顯優于背側入路組的70.60%，與本研究結果不同，可能與兩組研究的樣本量、隨訪時間及骨折病情不同有關。

關于C型橈骨遠端骨折術后的并發癥，以正中神經及橈神經損傷、切口血腫、創傷性關節炎、肌腱相關并發癥等較常見[13]。本研究掌側入路組術后8周腕關節功能優良率僅為50.00%，明顯低于背側入路組的70.83%，說明掌側入路術后腕關節功能恢復緩慢，很大程度上歸因于旋前方肌功能恢復不佳。出現上述結果的原因，考慮與旋前方肌被過多剝離，在植入鋼板后未能將旋前方肌縫回橈骨附著處，導致旋前方肌功能障礙有關；另一方面，創面血腫機化粘連亦是引起腕關節功能恢復緩慢的常見原因。在肌腱相關并發癥發生率上，掌側入路組僅發生1例肌腱粘連，背側入路組發生肌腱粘連、拇長伸肌腱刺激、斷裂共7例；與此同時，兩組術后1個月并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而掌側入路組術后12個月并發癥發生率為4.17%，明顯低于背側入路組的18.75%，原因在于背側貼附的鋼板表面缺乏足夠的軟組織覆蓋，隨著術后時間的推移，拇長伸肌腱與鋼板、螺釘不斷摩擦，發生肌腱相關并發癥的可能性隨之增加。

本研究注意到背側入路組術后腕關節功能恢復快于掌側入路組，體現在背側入路組術后8周腕關節功能優良率為70.83%，明顯高于掌側入路組的50.00%，可能與背側入路未剝離掌側旋前方肌、避免創面血腫機化粘連且旋前方肌功能不受影響有關。因此，筆者建議在背側入路手術中選用低切跡鎖定加壓接骨板固定并盡早拆除，減少肌腱與鋼板、螺釘的摩擦，有望防止肌腱粘連、拇長伸肌腱刺激、斷裂等遠期并發癥發生。值得警惕的是，在骨折端復位效果不佳，甚至遺傳骨折端畸形的情況下貼附鋼板，可能會因此增加鋼板斷裂的危險[14]。C型橈骨遠端骨折穩定性取決于骨折類型、骨質量、治療依從性、功能需求等因素，且掌側和背側手術入路各有優、缺點，故治療應個體化，首先應根據主要骨折塊位置、骨折線方向、骨折塊移位方向、是否需要植骨及術者對這兩種手術入路的熟練程度，綜合考慮選擇何種手術入路。但不管采用何種手術入路，只要符合橈骨遠端骨折解剖結構復位的要求，恢復關節面和干骺端力線，注意術中操作技巧，術后加強功能鍛煉，均可獲得良好的遠期預后[15]。

總而言之，不同手術入路對C型橈骨遠端骨折鎖定加壓接骨板結合克氏針內固定術療效有影響，掌側入路術后早期腕關節旋前功能受影響，背側入路術后遠期并發癥較多，宜選用低切跡鎖定加壓接骨板并盡早拆除。當然本研究亦存在不足之處，如樣本量較少，來源于單一中心，隨訪復診時間不固定，不能有規律地觀察骨折愈合情況，有待日后擴大研究規模，完善研究設計，為臨床治療C型橈骨遠端骨折提供依據。