體位復位結合PVP與PKP治療Kümmell病的療效對比

張 洋，肖 杰，鄒 偉，劉 杰，王國賢，龍 浩

Kümmell病是導致老年患者腰背痛的主要原因。目前文獻報道多采用經皮椎體后凸成形術(PKP)治療[1-3]。對于經皮椎體成形術(PVP)和PKP治療Kümmell病的療效對比尚無報道。現對筆者科室2016年3月—2018年3月診斷為Kümmell病的40例患者，按手術方式不同分為體位復位結合PVP和PKP兩組，分析兩者的臨床療效與安全性。

臨床資料

1 一般資料

本組患者均在筆者科室診斷為Kümmell病，按手術方法分為兩組，分別接受體位復位結合PVP(以下簡稱PVP組)與PKP(以下簡稱PKP組)手術治療，各20例。40例患者均為單一椎體骨折，骨折部位為T8～L2，其中T83例，T95例，T104例，T115例，T1210例，L110例，L23例。兩組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料基線比較

2 治療方法

所有患者采用俯臥位，胸骨柄及髂前上棘水平墊枕保持過伸位，C臂機透視定位病變椎體，以雙側椎弓根體表投影并標記。PVP組先牽引患者上下肢，在牽引過伸位狀態下向下適度按壓傷椎棘突1～2min。采用局部麻醉，經雙側椎弓根行PVP手術。PKP組采用局部麻醉，經雙側椎弓根行PKP手術。患者術后臥床6h，在腰圍保護下下地活動。常規予以鈣劑、阿法骨化醇、阿侖膦酸鈉抗骨質疏松治療。

3 觀察指標

記錄兩組手術時間、透視次數、骨水泥注入量、治療費用、骨水泥滲漏例數，以及術前及術后3個月傷椎椎體前緣高度、椎體后凸角度(傷椎上一椎體上終板與下一椎體下終板所成的角度)。評估兩組術前及術后3個月視覺模擬評分(VAS)、功能障礙指數(ODI)。

4 統計學分析

結 果

1 手術結果比較

PVP組的手術時間、透視次數、治療費用少于PKP組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組骨水泥注入量及骨水泥滲漏率比較差異無統計學意義(P>0.05)。PVP組有5例出現骨水泥滲漏(椎旁2例，椎間盤3例)。PKP組有3例出現骨水泥滲漏(椎旁2例，椎間盤1例)，均未出現臨床癥狀。見表2。

2 影像學指標比較

PVP組和PKP組椎體前緣高度術后3個月分別為(19.75±1.59)mm和(20.40±1.39)mm，與術前(18.75±1.68)mm和(18.90±1.74)mm相比差異有統計學意義(P<0.05)。PVP組和PKP組椎體后凸角度術后3個月分別為(11.15±3.34)°和(10.45±3.28)°，與術前(13.05±3.55)°和(12.40±3.69)°相比差異有統計學意義(P<0.05)。兩組椎體前緣高度、椎體后凸角度術前和術后3個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 臨床功能評分

PVP組和PKP組術后3個月的VAS評分(2.90±0.64；2.85±0.67)和ODI指數(26.60±4.99；25.40±4.94)較術前VAS評分(6.90±0.79；6.80±0.95)和ODI指數(62.15±4.66；62.50±4.43)改善，差異有統計學意義(P<0.05)。但兩組間VAS評分和ODI指數術前和術后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組手術一般指標及治療費用比較

表3 兩組手術前后及組間影像學情況比較

表4 兩組手術前后及組間治療效果的比較

討 論

Kümmell病被認為是椎體骨質疏松性骨折由于發生骨折不愈合，導致椎體內出現裂隙征和假關節形成[4-6]。在骨水泥灌注過程中，容易出現滲漏。目前文獻報道，PKP手術通過球囊對骨折椎體擴張后，從而降低骨水泥滲漏的風險[3，7]。本組研究顯示，兩種術式在取得相似骨水泥灌注量的情況下，滲漏率無明顯差異。原因在于，術前通過體位復位的作用，使骨折椎體內的裂隙象活瓣樣打開，起到類似于球囊擴張的作用，增大了椎體內的容積，降低了骨水泥的灌注壓力，同時由于裂隙周圍形成的硬化帶，有效減少了骨水泥滲漏的風險。另外，筆者在手術過程中采用少量多次推注骨水泥的填充方式，利用骨水泥對裂隙的破口進行封堵，避免骨水泥從破口滲漏，降低滲漏率[8-9]。

Kümmell病的病椎往往形成假關節，患者于俯臥位后，在牽引狀態下經傷椎施以按壓手法，一方面通過骨骼周圍的韌帶和肌肉的牽拉作用恢復椎體的形態；另一方面，經傷椎后柱的壓力，通過中柱作為支點，椎體內的裂隙在受張力的作用下打開，可以較好地恢復椎體高度，減少后凸畸形程度[8，10-11]。本研究中PVP組通過術中將患者置于過伸體位及牽引狀態下進行傷椎手法復位，使椎體高度獲得滿意恢復。

PVP組和PKP組術后均獲得了滿意的臨床療效，短期內VAS評分和ODI指數差異無統計學意義，分析其原因在于PVP組通過體位復位，增加了裂隙內容積，可以獲得與PKP相似的骨水泥填充量，達到穩定和支撐椎體的作用[12]。同時由于椎體高度恢復，椎體后凸畸形減輕后，更好恢復脊柱的生物力學，減輕了患者腰背部疼痛的程度。另外，本研究顯示相對于PKP組，PVP組手術時間短，減少了患者長時間處于俯臥位的不適感；同時透視次數少也降低了患者及術者的射線量；治療費用也低于PKP組。

總之，體位復位結合PVP治療Kümmell病，可以取得與PKP相似的臨床療效，且未增加骨水泥滲漏率，但前者能減少手術時間、透視次數，降低手術費用。