不同手術入路行全髖關節置換術對髖臼假體位置及術后早期髖關節功能影響的臨床研究

殷 勇,楊 靜,謝 成,尹乾斌，王 恒，楊 帆

全髖關節置換術是治療終末期髖關節疾病的有效術式之一，手術入路已被證明為影響手術安全性、療效及遠期髖關節功能的主要因素之一[1]。后外側入路存在肌肉損傷大、出血量多、術后恢復緩慢和關節脫位率高的弊端。尋找安全、可靠的微創手術入路，成為當前關節外科研究的熱點，尤其是直接前入路，引起臨床學者的高度重視。1881年德國Hueter首次提出髖關節前方入路，經Smith-Peterson研究報道而得到廣泛應用，而直接前入路是Smith-Peterson入路的改良，完全符合微創和快速康復的理念，獲得臨床醫師的青睞[2-3]。但直接前入路學習曲線長，術中股骨端顯露困難，髖臼假體位置的準確性是否與傳統入路手術相當，能否適用于病情較為復雜病例，仍存在爭議。本研究的主要目的在于比較不同手術入路行全髖關節置換術對髖臼假體位置及術后早期髖關節功能的影響。

臨床資料

1 一般資料

2015年5月—2016年5月綿陽市骨科醫院髖關節科應用全髖關節置換術治療126例患者。納入標準：(1)股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折或髖骨關節炎擬行全髖關節置換術者；(2)初次行單側全髖關節置換術者；(3)體重指數BMI<30kg/m2；(4)髖關節解剖結構無明顯異常，股四頭肌肌力>4級；(5)本研究經綿陽市骨科醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、嚴重骨盆畸形、凝血功能障礙、感染性髖關節炎、中重度骨質疏松及心、肝、腎功能不全者；(2)既往有髖關節手術史或髖臼重度發育不良者；(3)患側肌肉韌帶功能異常者；(4)術區及鄰近皮膚及軟組織條件差。按住院先后順序編號，根據入路方式不同分為后外側入路行全髖關節置換術(后外側入路組)和直接前入路行全髖關節置換術(直接前入路組)，各63例。兩組性別、年齡、體重指數、患側、病變類型、合并疾病比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

組別病變類型髖骨關節炎股骨頭壞死股骨頸骨折合并疾病糖尿病高血壓高脂血癥后外側入路組(n=63)29(46.03)25(39.68)9(14.29)18(28.57)15(23.81)10(15.87)直接前入路組(n=63)30(47.62)26(41.27)7(11.11)20(31.75)13(20.63)12(19.05)t值--χ2值---0.1510.1840.220Z值0.327-P值0.7440.6980.6680.639

2 治療方法

兩組患者均采取氣插管行全身麻醉，由同一組醫師完成。

后外側入路組采用后外側入路行全髖關節置換術：在麻醉成功后取側臥位，定位股骨大轉子作為中心，作長10～15cm的后外側切口，逐層切開淺層組織，鈍性分離，直至顯露闊筋膜和臀大肌并切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，暴露并切斷外旋肌群、關節囊，酌情切斷部分股方肌及梨狀肌；內收內旋患肢使髖關節脫位，使用擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭；顯露髖臼并使用髖臼銼磨銼至適當大小，安裝髖臼杯假體及內襯；內旋內收髖關節，足底朝天，顯露股骨端，使用髓腔銼擴髓，安裝匹配的股骨柄假體、股骨頭、股骨頸，復位關節，檢查髖關節活動度及穩定性，滿意后沖洗、引流、縫合各層，結束手術。

直接前入路組采用直接前入路行全髖關節置換術：墊高臀部，在麻醉成功后取仰臥位，于患髖前方切口，開始于髂前上棘向遠端2cm外側2cm處，朝向腓骨頭方向，長8～10cm。切開并分離闊筋膜張肌筋膜，直至髂前上棘，使用拉鉤拉開闊筋膜張肌與縫匠肌的間隙，結扎旋股外側動脈升支，顯露并切開髖關節囊，顯露股骨頸、髖關節；內旋下肢，使用擺鋸截斷股骨頸，脫出股骨頭；放松牽引，顯露髖臼，清除盂唇及增生骨贅，使用髖臼銼磨銼至適當大小，安裝髖臼假體及髖臼墊，確保髖臼假體位置為外展(40±10)°，前傾(15±10)°；將患肢外旋內收，盡量后伸下肢，切斷股骨近端聯合肌腱，撬板盡量向前側撬股骨大轉子，顯露股骨近端，使用髓腔銼擴髓，安裝股骨柄假體、股骨頭，復位關節，檢查髖關節活動度及穩定性，滿意后沖洗，部分患者引流，縫合各層，結束手術。

3 術后處理

兩組患者術后均給予抗生素預防感染，低分子肝素預防血栓，非甾體抗炎藥抗炎治療，鼓勵患者抬高患肢，麻醉蘇醒后即開始進行功能訓練，如患肢屈髖、伸膝、髖外展等，如有引流管則術后24h內拔除引流管，在助行器輔助下進行下床負重活動。

4 觀察指標

以門診復診的形式，隨訪1～2年。比較兩組手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間、VAS評分、髖臼外展角、前傾角、Harris髖關節功能評分及并發癥發生情況。

4.1 VAS評分標準 術后24、48、72h進行VAS評分；在紙上劃一條10cm橫線，標有10個刻度，橫線的一端為0分端，表示無痛；另一端為10分端，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛；讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛程度[4]。

4.2 髖臼外展角及前傾角測量 兩組術后1～2d進行骨盆正位X線檢查，測量髖臼外展角及前傾角；其中髖臼前傾角：參照Widmer[5]提出的測量方法，畫出髖臼杯杯口橢圓形投影，測量短軸長度(S)及其延長至髖臼杯頂點的距離(TL)，見圖1a；計算髖臼前傾角公式為y=48.05×S/TL-0.3；髖臼外展角測量：測量坐骨結節連線與髖臼杯頂點切線間的夾角，見圖1b。

圖1 髖臼假體位置測量示意圖。a.髖臼前傾角；b.髖臼外展角。注：S，短軸長度；TL，延長短軸到臼杯頂點的距離

4.3 Harris髖關節功能評分標準 術前1d及術后1個月、6～24個月進行Harris髖關節功能評分，內容包括疼痛(44分)、跛行(11分)、行走時輔助(11分)、行走距離(11分)、上樓梯(4分)、穿襪子及系鞋帶(4分)、坐椅子(5分)、畸形(4分)、活動度(5分)；滿分100分，優良：90分以上；較好：80～89分；尚可：70～79分；差：70分以下[6]。

5 統計學分析

結 果

1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；直接前入路組術中出血量少于后外側入路組，術后臥床時間、術后住院時間均短于后外側入路組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較

直接前入路組術后24、48、72h的VAS評分均顯著低于后外側入路組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者髖臼外展角、前傾角及Harris髖關節功能評分比較

兩組患者髖臼外展角、前傾角、術前及術后6～24個月的Harris髖關節功能評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；直接前入路組術后1個月的Harris髖關節功能評分顯著高于后外側入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者并發癥發生情況分析

患者均獲得1～2年隨訪；隨訪期間，直接前入路組出現3例大轉子骨折，1例表淺傷口感染，未出現脫位病例；后外側入路組出現1例髖關節后脫位，1例切口內血腫，2例腹股溝區疼痛；均無假體松動、髖關節感染及下肢深靜脈血栓發生，假體位置良好。典型病例見圖2、3。

表2 兩組患者手術相關指標比較

表3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較(分，

表4 兩組患者髖臼外展角、前傾角及Harris髖關節功能評分比較

圖2 直接前入路組：患者男性，63歲，右側股骨頭缺血性壞死。

a.術前X線片；b.術后1d X線片；c.術后10個月X線片

圖3 后外側入路組:患者男性，62歲，右側股骨頭缺血性壞死。

a.術前X線片；b.術后1d X線片；c.術后9個月X線片

討 論

全髖關節置換術采用后外側入路需切斷髖關節周圍肌群，才能顯露髖關節，具有創傷性大、影響髖關節穩定性和髖關節后脫位風險大的缺點，尤其對于一般情況較差的高齡患者，術后臥床時間長，增加壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥發生的可能性[7-8]。直接前入路是真正意義上的肌間隙入路，不需切斷任何髖關節周圍肌群，可以縮短術后臥床時間和住院時間，髖關節后脫位發生少。同時，直接前入路全髖關節置換術采用仰臥位，對于合并基礎性疾病或需要氣管插管的患者，仰臥位較側臥位更易于麻醉誘導和術中透視。羅正亮等[9]比較后外側入路與直接前入路全髖關節置換術的組織損傷程度，結果發現后者的血清炎癥因子及肌肉損傷標志物水平均顯著低于前者，因此，認為直接前入路的肌肉損傷顯著小于后外側入路。多項研究發現，直接前入路在術后疼痛、早期下床和住院時間方面均較后外側入路具有優勢[10-12]。本研究也發現，直接前入路組術中出血量少于后外側入路組，術后臥床時間、術后住院時間均短于后外側入路組，術后24、48、72h的VAS評分均顯著低于后外側入路組，差異均有統計學意義(P<0.05)；出現上述結果的原因，均與直接前入路的解剖優勢有關。

本研究發現，與后外側入路對比，直接前入路在術后1個月的髖關節功能更有優勢。但黃志宇等[13]研究，直接前入路的術后住院時間、疼痛程度和臥床時間均顯著優于后外側入路，在術后1個月時并未發現兩者在髖關節功能上存在區別，可能受研究對象的年齡、肥胖、血糖水平影響。亦有研究指出，直接前入路與后外側入路的髖臼假體位置無區別，前者術后早期Harris髖關節功能評分優于后者[14]。張永進等[15]研究表明，直接前入路比后外側入路在術后VAS評分低，早期Harris髖關節功能評分更高，因此，認為直接前入路早期療效更佳。本研究也發現，直接前入路組術后1個月的Harris髖關節功能評分顯著高于后外側入路組，差異有統計學意義(P<0.05)；提示直接前入路能夠加快術后髖關節功能恢復，原因在于直接前入路對髖關節周圍組織損傷小、保全后方關節囊和外旋肌群、術后疼痛輕，為術后早期髖關節功能恢復創造條件。但在術后6～24個月時兩組評分無顯著區別，長期療效還需要多中心研究及延長隨訪時間檢驗。

髖關節后脫位是全髖關節置換術后的常見并發癥之一，多位于髖關節屈曲內旋內收位置，與后方結構被破壞有關，除影響髖關節功能恢復外，還因二次手術引起一系列問題。后外側入路需切斷外旋肌群及后側關節囊，不可避免地削弱了后方軟組織及穩定性，增大髖關節后脫位風險，有必要修復和重建髖關節后方結構，而直接前入路不需切斷任何肌肉，還能保留后方關節囊，較后外側入路可減小髖關節后脫位風險[16]。本研究后外側入路組出現1例髖關節后脫位，是由于術后早期過度屈曲引起，髖臼假體位置處于理想范圍內，直接前入路組未出現髖關節后脫位，筆者認為與術中未切斷后外側肌肉及保留后方關節囊有關，可見不破壞髖關節后側穩定性的前方入路，具有更低的髖關節后脫位風險。髖臼假體位置是影響髖關節術后脫位的重要因素，亦是評價全髖關節置換術是否成功的一項重要標準，髖臼假體外展角(40±10)°、髖臼假體前傾角(15±10)°，聯合前傾37°左右，被公認為理想的髖臼假體位置[17]。直接前入路采用仰臥位，術后透視方便，骨盆位置穩定性較好，可直觀和準確地控制髖臼假體位置，能夠獲得理想的髖臼假體位置。劉宇等[18]比較后外側入路與直接前入路的假體位置，發現后者的髖臼變異程度小于前者。本研究發現直接前入路組更加接近理想的假體位置，術中透視方便、準確，可能與手術體位有關。盡管本研究中，兩組髖臼外展角及前傾角無顯著區別，但筆者認為，對于沒有大量后外側入路操作經驗的醫師，直接前入路可能使髖臼假體植入更準確。

對于直接前入路的缺陷，既往文獻報道集中在增加術后并發癥發生，學習曲線階段的手術時間較長，本研究結果也證實這一點，與術中透視較多、操作不夠熟練有關。國內外絕大多數研究認為，直接前入路不顯著增加并發癥發生，進一步體現該入路的優勢[19-20]。在本研究中，直接前入路組出現3例大轉子骨折，1例表淺傷口感染，未出現脫位病例；后外側入路組出現1例髖關節后脫位，1例切口內血腫，2例腹股溝區疼痛；隨訪期間假體位置良好，無嚴重并發癥發生。值得注意的是，直接前入路顯露股骨側較困難，需要良好顯露和結扎分支血管，保護股外側皮神經；對于不能完成后伸、內收和極度外旋動作的患者而言，應慎重選擇直接前入路。當然，本研究的樣本量較少，隨訪時間較短，有待日后擴大研究規模，增加樣本量，延長隨訪時間，深入驗證直接前入路的有效性和安全性。

總而言之，與后外側入路對比，采用直接前入路行全髖關節置換術，在不影響髖臼假體位置的前提下，能避免肌肉損傷，獲得快速髖關節功能恢復，是一種安全、可靠的手術入路，值得推廣應用。