內外結合分步組合式固定法在斷肢再植中的應用

謝書強，王宏鑫，侯建璽，楊超凡，張華峰，張松健，吳召森，董其強，王寶鋒

隨著社會的進步，高能量損傷導致的肢體離斷損傷屢見不鮮且傷情更嚴重復雜，表現為局部組織挫傷重，創面污染重，甚至肢體節段組織毀損性離斷。斷肢再植時為保全肢體長度、最大限度恢復肢體功能，采用游離皮瓣[1-3]、異位寄養[4]等技術再植，雖取得了滿意的效果，但也造成了供區創傷，增加了手術風險與手術難度，同時因再植固定方法選擇不當等，可能發生如慢性骨髓炎、骨缺損、骨不連、肢體短縮等后遺癥。近些年來Ilizarov外固定技術在國內的推廣與應用，為解決這些再植后遺癥提供了有效的方法[5]。筆者自2009年6月—2017年3月通過改進斷肢再植固定方法，應用內外結合分步組合式固定對43例斷肢損傷進行再植，縮短了手術時間，降低了手術操作難度，減少了創傷，再結合縮短再植后Ilizarov肢體延長技術[6]，獲得了滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組43例，男性26例，女性17例；年齡5～58歲，平均39.1歲。單純肢體離斷24例，伴有創傷失血性休克38例，多發傷合并斷肢5例；上臂4例，前臂7例，腕關節離斷3例，大腿1例，膝關節1例，小腿21例，足踝部離斷6例。致傷原因：電鋸傷9例，機器擠壓傷15例，道路交通傷14例，重物砸傷5例。完全離斷25例，不全離斷18例。缺血6h以內28例，6～8h 15例;肢體毀損嚴重度評分(mangled extremity severity score，MESS)[7]最低4分，最高9分，平均6.3分。

2 術前處理

入院后給予包扎止血，迅速建立靜脈通道，補液抗休克，穩定生命體征，同時盡快完善相關術前檢查、積極備血，組織會診進行再植評估。伴有多發傷患者啟動多學科協作會診救治模式，遵循救命第一、保肢第二、評估兼顧原則；術前常規給予第1～2代頭孢菌素抗生素靜脈滴注預防感染[8]；對于完全離斷肢體，完善術前準備的同時，離斷肢體先在手術室進行清創，做好再植前準備。

3 再植手術方法及固定流程

3.1 清創再植手術方法及原則 以再植成活為目的，徹底清創，切除一切挫滅失活的軟組織，結合皮膚軟組織、血管缺損情況對骨折端截骨短縮，至少確保一組主要動靜脈血管質量能達到直接無張力吻合；采用三、四定點褥式外翻縫合法吻合血管，動靜脈比例均在1∶2以上，血管床軟組織覆蓋良好，神經和肌腱盡量一期修復，過長時可松弛迂曲縫合，為肢體延長提供軟組織長度儲備。遺留創面盡量避免骨與肌腱外露，暫以VSD技術覆蓋，再植術后二期選擇皮瓣或植皮修復，避免造成慢性感染。

3.2 固定流程 第1步，清創后簡單快速固定，靠近關節平面離斷者選擇骨圓針交叉固定，骨干平面離斷者選擇遠離創面不影響血管吻合操作的斷肢兩端單邊穿針固定，方便再植；第2步，完成再植操作后在斷肢兩端增加螺紋半針和全針形成組合式外固定，便于術后護理；第3步，再植成活后續治療，及時進行外支架動態調整，及早進行肢體康復訓練，促進骨折愈合，對短縮再植者更換Ilizarov延長器進行骨或肢體延長功能重建。

4 再植術后處理

術后臥床休息，保持室溫20～25℃，補充血容量，抗炎、抗凝、擴張血管藥物及營養支持治療，伴有多發傷者多學科專家參與術后管理，采取不抗凝不止血的中性藥物治療，持續監測生命體征變化及再植肢體血液循環[9]，特別術后24～48h要嚴密注意肢體腫脹情況，術后3d左右肢體張力逐步減輕、滲出減少，說明離斷肢體吻合血管供血和回流通暢，肢體代謝趨向正常，再植存活率和后期功能質量明顯提高。術后2周度過血管危象危險期，再植成活，需創面修復，如外支架影響術中操作可拆卸部分支架，完成創面修復后再進行連接組合固定。

4.1 功能康復與外固定管理 再植術后1～2個月結合肢體成活與創面愈合情況及早進行骨關節功能訓練，超關節外固定者進行松動調整，下肢再植成活后早期下床逐步增加負重進行功能康復訓練；在骨折愈合的不同階段，早期牢固固定，斷端緩慢微調加壓。隨著骨折的不斷愈合逐步簡化固定，弱化外固定強度，至骨折達到骨性愈合時松動鋼針固定夾架，2～4周后骨折處無疼痛、無異常活動，拆除外固定支架。

4.2 短縮再植后肢體延長[6]再植成活后伴有肢體短縮患者進行Ilizarov技術骨延長和肢體延長，分別在術后1.5～8個月行肢體延長。選擇在遠離斷端的肢體平面采用T 型直徑2mm連孔微創截骨器截骨，不同離斷部位安裝相應的Ilizarov延長器構型，術后5～7d開始延長患肢，每日分4～6次延長螺母1圈，延長約1mm[10]，由患者及家屬操作。術后7～10d即下床活動，積極進行主被動膝、踝關節康復訓練，延長過程中骨斷端給予適當加壓，促進骨折愈合。

結 果

43例中42例再植肢體成活，1例術后出現血管危象，經再次手術探查皮瓣修復再植成活；其中6例伴有骨與肌腱外露于再植術后7～15d采用皮瓣修復，23例創面二期植皮，1例多發傷斷肢術后壞死截肢。肢體短縮再植在1.0～13.5cm(平均5.3cm)共38例，其中下肢30例，上肢8例，對短縮再植超過2.5cm的18例下肢和1例上肢前臂離斷行Ilizarov技術肢體延長，延長時間1.7～5.3個月，平均3.1個月，待患側肢體與對側肢體等長時停止延長。X線復查示二期術后1.5～3個月可見截骨端成骨現象，停止延長后鎖定延長部件，延長后平均帶架時間3～8個月，結合骨愈合情況逐步簡化外固定架，直至完全拆除。19例中有17例延長段骨痂生長良好；2例骨痂生長稍差，其中1例于延長骨段穿半針刺激，3個月骨礦化良好，骨折端均骨性愈合。1例斷端給予植骨后愈合。所有病例拆除外固定架后給予支具保護1～6個月；隨訪1～9年，平均3.8年，42例肢體外觀及運動功能良好。根據陳中偉斷肢再植評定標準[11]：優：恢復原工作11例；良：恢復輕工作19例；可：生活自理12例；差：生活不能自理1例。典型病例見圖1。

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圖1 患者男性，21 歲，交通事故致右小腿中下段完全離斷，急診短縮12.5cm再植成活，術后5個月實施Ilizarov 延長術。術后7d拄拐下床活動，進行主被動肢體康復訓練。每月復查X線片，術后5個月延長到位，延長段成骨及礦化良好。術后7個月拆除外固定支架，術后隨訪1年5個月，再植患肢延長后行走功能正常，膝關節活動范圍、伸屈曲0°～130°，踝關節伸屈范圍達 30°。a.再植前;b.短縮12.5cm再植后;c.短縮12.5cm再植成活后;d.安裝延長器術后X線片;e.術后5個月X線片;f.術后7個月骨礦化良好;g.拆架后X線片

討 論

自斷肢再植技術成功開展以來，為縮短組織缺血與再植時間，確保肢體成活，斷肢再植固定理念局限于采用簡單迅速的單一固定方式[12]。在不同的離斷平面常選擇交叉骨圓針、髓內針、鋼板螺釘內固定或單臂外固定架固定，每種固定方式都有其優缺點。交叉骨圓針、髓內針、鋼板螺釘內固定對顯微外科修復操作方面影響小，術后患者舒適程度高；交叉骨圓針與單邊外固定架固定操作時間相對較短，但固定牢固程度相對差；組合式外固定支架可以達到三維空間構型，固定穩定性與固定強度好，利于早期運動康復，對骨折端局部愈合環境影響小，骨折端感染發生率相對低，固定拆除手術創傷小，手術操作微創簡單[13]，但占用空間大，影響再植時吻合血管神經肌腱等手術操作(表1)。對于組織挫傷重、污染重、傷情復雜的斷肢損傷，再植固定沒有統一的選擇標準與規范，選擇不當，輕視術后管理會導致骨感染、骨不連、骨缺損、關節僵直等再植后遺癥發生。筆者經過查詢文獻并結合以上各種固定方法及優缺點，設計了內外結合分步組合式固定法應用于斷肢再植，改進了斷肢再植固定流程，對各種固定方式選擇揚長避短，引入Ilizarov技術理念，應用于上肢重度創傷與功能重建，前期已取得了滿意的效果[14]。

表1 斷肢再植各種固定方式應用對比分析

★劣勢；●優勢

第1步，清創后先用交叉骨圓針固定(肢體關節或近關節端平面離斷者選用)，或選擇遠離創面不影響血管吻合操作的斷肢兩端單邊穿針固定(骨干平面離斷者選用)，然后直接再植，縮短組織缺血時間；第2步，完成再植后增補穿針組合式外固定，近關節部位必要時可短期超關節固定，穩定骨折端彌補簡單固定不牢，便于術后護理；第3步，成活后及早進行肢體康復訓練，隨著骨折愈合的不同階段， 實現初期牢固固定、斷端加壓，后期逐步簡化固定強度，減少斷端應力遮擋等動態調整，促進骨愈合，對再植成活后伴有骨缺損、骨不連、骨感染及肢體過度短縮的患者更換Ilizarov延長器進行骨或肢體延長。通過應用此3步固定方法，不但降低了骨感染、骨不連、骨缺損、關節僵直等再植后遺癥的發生，還能解決上述再植后遺癥的問題；同時對于節段毀損性肢體離斷傷，采用先短縮再植成活，二期肢體再延長的方法恢復肢體功能，既擴大了斷肢再植適應證范圍，又避免或減少了顯微外科為保留肢體長度采用自體組織移植保肢技術所增加的額外供區創傷與再植風險；既降低了再植難度，又相對縮短了再植時間，為顯微外科斷肢再植改進了手術方法，值得臨床推廣。

內外結合分步組合式固定用于斷肢損傷再植與功能重建，有賴于顯微外科技術與Ilizarov技術的完美結合，對術者要求較高，需熟練掌握顯微外科與穿針骨外固定兩種操作技術，尤其正確理解與運用Ilizarov技術理念，及時進行外固定支架動態調整，學習曲線較長[15]。在二期肢體Ilizarov延長重建時，攜帶外支架治療周期長，再植術后管理復雜，術者需具備高度的責任心，防止外固定支架治療期間常見的各種并發癥[16]。由于長期攜帶外固定支架不便，還需經常對患者進行心理疏導與康復指導，取得患者治療方面的積極配合，最終才能達到滿意療效。總之，內外結合分步組合式固定用于斷肢再植，彌補了單一內、外固定方式的不足，縮短肢體缺血時間，減輕手術創傷，提高再植成活率，減少再植后遺癥的發生，結合二期Ilizarov微創肢體延長技術，可有效提高嚴重肢體離斷傷再植療效，易于臨床推廣，也為斷肢再植流程優化提供了參考依據。