Viper經皮內固定與經椎旁內固定治療脊椎骨折的效果對比及對SF-36評分、Oswestry功能障礙指數的影響

袁擁軍，孫長惠，吳國強

脊椎骨折是最常見的由骨質疏松或暴力所引起的骨科疾病，以胸腰椎骨折最多見[1]。脊椎骨折多伴有脊髓或馬尾神經損傷，嚴重者會發生截癱，甚至死亡[2]。對未合并脊髓神經損傷的患者臨床多采取非手術治療；對骨折明顯移位，壓迫脊髓、神經者需給予手術治療[3]。目前臨床治療脊椎骨折最常用的手術方法為后正中入路椎弓根螺釘撐開復位內固定術,手術入路以后正中入路最常見。該入路具有固定效果可靠確切、恢復保持椎體高度等優點，但因為需要進行椎旁肌、韌帶、筋膜等的廣泛剝離，容易形成瘢痕組織，而且術中需對肌肉組織進行長時間牽拉，容易引起椎旁肌失神經支配及出現缺血性壞死，發生腰椎術后綜合征(FBSS)等并發癥，導致患者活動能力受到嚴重影響[4]。相比較而言，微創經皮入路和經椎旁間隙入路操作時可直接到達內固定表面，幾乎不會造成脊髓神經的損傷[5-6]。雖然有關兩種手術入路與傳統后入路臨床效果比較的報道較多，但二者之間比較的研究較少。因此，本研究主要對Viper經皮內固定與經椎旁內固定治療脊椎骨折的效果以及兩種治療方式對患者簡明健康測量量表(SF-36)評分和Oswestry 功能障礙指數(ODI)的影響進行比較分析，從而為臨床手術方案的制定和選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

以2015年1月—2017年3月筆者醫院骨科治療的116例胸腰椎骨折患者作為研究對象，根據手術方法分為Viper經皮內固定組和經椎旁內固定組，每組58例。納入標準：(1)經臨床和影像學檢查確診為T11～L2單節段胸腰椎壓縮性脊椎骨折；(2)新鮮骨折，受傷至手術時間不足1周；(3)骨折按AO分型為A型。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折，包括骨質疏松、結核、多發性骨髓瘤、脊椎轉移瘤等；(3)多節段胸腰椎壓縮性骨折；(4)合并嚴重臟器損傷。Viper經皮內固定組中男性39例，女性19例；年齡26～55歲，平均37.28歲；骨折節段：T114例，T1226例，L118例，L210例。經椎旁內固定組中男性41例，女性17例；年齡24～58歲，平均38.13歲；骨折節段：T116例，T1224例，L120例，L28例。兩組患者一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。本研究獲得上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院倫理委員會審核批準，患者知情同意且簽署知情同意書。

2 手術方式

患者均全身麻醉，取仰臥位。Viper經皮內固定術：麻醉成功后，在C型臂X線機透視下確定擬置椎弓根螺釘固定的中心點的體表投影，用克氏針定位并標記。常規消毒鋪巾后在C型臂X線機的輔助下進行引導針的正確穿刺，入椎弓根后將內芯拔出，置入導絲，沿導絲將皮膚切開，切口長約1cm，引導自攻長尾螺釘(連接好螺釘手柄)，置入適合長度的空心椎弓根螺釘。置入螺釘完畢后，體表進行連接桿長度的測量，應用90°的連接桿把持器將連接桿放入，依次將螺塞旋緊，折斷長尾，深層縫合切口。

經椎旁肌間隙入路內固定術：麻醉成功后以傷椎為中心將皮膚切開，向下切開至腰背筋膜或胸，沿棘突向兩側將軟組織牽開1.5～2.5cm，行筋膜縱向切口，徹底止血后尋找位于多裂肌和最長肌之間的自然分界面，順肌纖維方向用手指將二者鈍性分開，將兩組肌群用拉鉤分開，應用骨膜剝離子或電刀將多裂肌的橫行纖維從筋膜上肌肉堅強附著處剝離。骨膜下將胸腰椎的小關節、橫突、椎板顯露，在傷椎處應用橫突定位或人字嵴定位方法將椎弓根螺釘準確放置好。無需暴露椎板，不對椎旁肌進行剝離，注意保持棘間和棘上韌帶的完整性。安裝連接棒，根據椎體具體壓縮情況將連接桿撐開，術中C型臂X線機透視確定椎弓根螺釘系統復位良好，且螺釘位置滿意后將螺帽旋緊，逐層關閉切口。

兩組患者術后常規應用抗生素和抗凝治療。內固定術后麻醉消退后即可進行踝關節、股四頭肌的主動活動和收縮鍛煉，術后第1天開始進行床上功能鍛煉，第2天可扶拐下地行走，1周后行必要的腰背肌功能訓練，1個月后在支具或腰圍的保護下進行部分負重活動，3個月后可進行完全負重活動。

3 觀察指標

觀察手術情況相關指標(包括手術切口、手術時間、術中失血量、術后住院時間、骨折愈合時間)，內固定術前、術后即刻和術后1年影像學指標(包括后凸Cobb角、椎體矢狀面指數和椎體前緣高度)、Oswestry功能障礙指數[7]，內固定術前、術后1周和術后1年SF-36評分[8]。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者手術情況相關指標比較

Viper組手術時間顯著長于經椎旁內固定組，術中出血量顯著少于經椎旁內固定組(P<0.05)。見表1。

2 兩組影像學指標比較

內固定術后即刻兩組患者的Cobb角較術前明顯減小，術后1年較術后即刻顯著增加(P<0.05)；術后即刻和術后1年兩組患者的傷椎前緣高度和椎體矢狀面指數較術前顯著升高(P<0.05)，術后1年，Viper組的傷椎前緣高度顯著低于經椎旁內固定組(P<0.05)。見表2。

3 兩組ODI指數比較

內固定術后即刻和術后1年兩組患者的ODI指數較術前顯著降低(P<0.05)，其中Viper經皮內固定組術后即刻和術后1年的ODI指數均顯著低于經椎旁內固定組(P<0.05)。見表3。

4 兩組SF-36評分比較

內固定術后1周和1年SF-36評分較術前均顯著升高，且Viper組內固定術后1周和1年的SF-36評分均顯著高于經椎旁內固定組(P<0.05)。見表4。

典型病例見圖1。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組影像學指標比較

組別椎體矢狀面指數(%)術前術后即刻術后1年Viper組(n=58)64.75±12.13178.93±27.49169.37±22.15經椎旁內固定組(n=58)65.02±13.08177.79±24.82170.05±25.19不同時間F=26.135,P=0.000不同組F=37.051,P=0.000不同時間·不同組F=40.511,P=0.000

表3 兩組ODI指數比較

表4 兩組SF-36評分比較分)

a b c

圖1 患者男性，43歲，L1椎體骨折，行Viper經皮內固定。a.術前椎體高度62.3%，后凸Cobb角25°;b.術后即刻椎體前緣高度95.4%，后凸Cobb角7.0°;c.術后1年椎體前緣高度85.2%，后凸Cobb角11.9°

討 論

隨著脊柱微創器械的不斷出現和應用，臨床普遍認為在脊椎骨折的治療中應當遵循微創原則，盡可能減少對脊柱的破壞，保護脊柱的原有結構，而通過手術入路的創新則成為脊柱骨折治療創新的一大重要手段。經椎旁間隙入路治療脊椎胸腰椎骨折是后正中皮膚取切口，沿棘突兩側旁開約1.5cm，切開胸背淺肌或腰背筋膜，鈍性分開存在于內側多裂肌和外側髂肋肌和最長肌之間的肌間隙，直達關節突，顯露椎弓根釘進釘點，之后進行椎弓根釘安置和固定等操作[9]。經皮椎弓根螺釘內固定術是在C型臂X線機定位的輔助下，以定位標志為依據，以標志點為中心取一長約1.5cm的切口，暴露椎弓根釘的進釘點，并置入導針，之后C型臂X線機確認長度、位置適宜后將中空椎弓根釘植入，再通過定位裝置將連接棒置入。Foley和Gupta等于2002年首次報道了應用Sextant系統經皮椎弓根螺釘內固定術，該微創系統以幾何軌跡原理為依據可在肌肉深層置入連接棒，這使得脊柱椎弓根螺釘內固定的臨床應用方法發生了極大改變[9]。Viper系統屬于一種經皮椎弓根釘技術，該技術的手術創傷小，具有自攻自鉆等優點，其所具備的復位工具可大大降低連接棒安裝和滑脫復位的困難程度，顯著縮短了手術時間[10]。

本研究比較兩種內固定術治療胸腰椎骨折的臨床效果，結果顯示，盡管Viper經皮內固定組手術時間顯著長于經椎旁內固定組，原因可能與術者手術的熟練程度和手術相對較復雜有關，但術中出血量顯著少于經椎旁內固定組。兩組內固定術后Cobb角、傷椎前緣高度和椎體矢狀面指數相比術前均有明顯改善，除內固定術后1年時Viper經皮內固定組的傷椎前緣高度顯著低于經椎旁內固定組外。在手術前后生存質量和 ODI改善方面，本研究結果顯示，內固定術后即刻和術后1年Viper組患者的ODI指數低，SF-36評分升高幅度更大，提示Viper經皮內固定能更有效地改善癥狀，提高患者的生存質量。Viper經皮內固定最大的特點在于簡化了復雜繁瑣的C型臂X線機透視定位操作，可在微創可視下對椎弓根螺釘的進釘點進行確定，置釘操作過程更接近開放手術，可控性更好；手術操作時可選擇對最長肌和多裂肌示指性鈍性劈開，劈開區域為無血管區，觸摸確定進釘點，不會對椎體周緣的軟組織結構造成破壞，避免了剝離椎旁肌肉，同時采用配備的復位工具進行棒的安裝和復位，不僅有效減少了術中出血，加快了手術操作，并且大幅減少了術后腰部不適感，為后期腰椎功能的恢復創造了良好的條件。

綜上所述，相比經椎旁內固定，Viper經皮內固定的微創優勢更顯著，更有利于改善患者術后SF-36評分和ODI指數，其在提高臨床療效、促進術后日常活動的康復和提高生活質量方面具有顯著效果。