高血壓防治指南的發展及最優降壓策略的展望

童倚勤 羅倫

[摘要] 近年來，患上高血壓的患者越來越多，且逐步呈現出上升大趨勢。高血壓的出現常常也會誘發一系列的心血管疾病，防治高血壓并探索出最優的降壓策略能夠有效地提升高血壓的治療水平。為此，本文對不同國家高血壓防治指南的發展進行分析，從而探究具體的降壓策略。

[關鍵詞] 高血壓;防治指南;降壓策略;展望

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（c）-0195-02

[Abstract] In recent years， there have been more and more patients suffering from high blood pressure， and gradually showed an upward trend. The emergence of high blood pressure often induces a series of cardiovascular diseases， prevention and treatment of hypertension and the exploration of optimal antihypertensive strategies can effectively improve the treatment level of hypertension. To this end， this paper analyzes the development of guidelines for the prevention and treatment of hypertension in different countries， and explores specific antihypertensive strategies.

[Key words] Hypertension; Prevention and treatment guidelines; Blood pressure reduction strategy; Prospect

全球各地的高血壓治療指南都顯示，只有使血壓下降才能夠降低高血壓病患者出現心腦血管病癥的情況。由于對心血管病癥的認識、治療、發展等逐步深入，血管風險逐步受到人們的關注。21世紀初期，美國心臟病學會（American College of Cardiology）簡稱ACC，第一次提出了VHP的說法，并把高血壓、血管類疾病與預防當成一個統一的整體來看待。3年后，美國高血壓協會（American Society of Hypertension）簡稱ASH，把高血壓解釋為：“因為多種因素互相影響所產生的、較為復雜的、進行性心血管綜合征”，但血壓本身只是這個綜合征的表象。我國的高血壓防治指南也注重和血管病變有關的靶器官損害指標的評估與分析，相比于之前的版本，也做出了較大的改進。由此可見，在防治高血壓時，不但要關注血壓值的變化，還更好注重它所引發的血管風險，越早發現血管損害，越早進行干預，也就越早能減小心血管疾病的風險。

1? 不同國家高血壓防治指南的發展

1.1? 2010年版高血壓防治指南

中國高血壓聯盟曾在1999年發布了首個高血壓防治指南，并相繼在2005年和2011年展開了兩次更新。我國的最初兩本指南都是通過借鑒其他發達國家的高血壓防治指南得來的，也綜合了我國的現實情況。2011年的更新歷時2年，是通過了專家的大量討論分析而得出的，它雖然被稱為2011版《中國高血壓防治指南》，但是它直至2011年下半年才公開發布。和之前的兩部相比，新版的指南資料更充實，證據更多。雖然其可操作性還有待完善，但該指南已經更加關注高血壓的規范化管理。

1.2? 2011年英國版高血壓防治指南

1989年英國高血壓學會頒布了首部高血壓指南，并在1993、1999、2004年展開3次更新。2004年英國國家衛生和優化研究所（簡稱NICE）開始制定高血壓指南，并展開了2次更新。2011年的NICE指南由NICE和英國高血壓學會（簡稱BHS）對2006版進行完善。因為政府的介入，英國高血壓指南擁有了十分明顯的特點：①指南思考了效益、價值和投入、產出之間的關系。因為高血壓已經是大眾問題，該特點已經成為決定高血壓防治計劃能否持續的關鍵因素;②更加關注實用性與實效性，臨床考慮需要更加明確、清楚，并擁有強制性。

1.3? 2013版歐洲高血壓防治指南

歐洲在2003年制定了最早的高血壓防治指南，是全世界影響最為廣泛的醫學指南之一。該指南對高血壓的預防、治療建議進行了較大的改變。并代替了2007版的防治指南，對高血壓的診治進行了合理的推薦，表現出了高血壓研究方向的重大突破，并表明需要使用什么方式來降低高血壓和有關并發癥的死亡率與發病率。2013版指南把通過皮射頻射導管腎去交感神經化（RSD）當作治療高血壓的方式進行介紹。

2? 降壓達標和早期降壓對高血壓降壓的重要性

高血壓患者降低血壓是最為重要的，降低血壓的好處主要是來自于血壓減小的本身。而降壓達到標準也非常關鍵，因為患者獲益的大小和血壓有沒有達到標準是緊密相連的，再者對于高危人群，血壓的輕微降低會產生和大多數人群完全不一樣的反映。ASCOT研究的分課題展示不同種類的降壓藥雖然擁有類似的減小肱動脈壓的功能，但對減小中心動脈壓的效果則可能存在差異，從而使得臨床療效不同。這就顯示除了“降壓質量”的全新概念，原有的血壓間接測量方式把肱動脈壓當成標準，目前來看中心動脈壓和肱動脈壓不一定完全相同，因為中心動脈和左心室負荷有著緊密的關系，就能夠認定減小中心動脈壓才是“降壓質量好”。最近又有發現認為，早期血壓控制是大多數終點事件（不包含心肌梗死）的關鍵預測因素，早期的穩定、健康的降壓對總體獲益十分關鍵，這在ASCOT與VALUE的分析中都得到了證實。因為聯合治療能夠影響高血壓的多種發病機制，其治療成功率很高，所以是目前高血壓治中療非常重要的治療方案。

3? 降壓策略

科學地使用降壓藥物，較好的依從性和耐受性、長久的臨床效果是高血壓治療過程中的重要環節。

3.1? 單藥治療

3.1.1 β受體阻滯劑? β受體阻滯劑可以不可以作為降壓藥物在高血壓指南中還有較大的分歧。依照最大的meta研究結果，幾乎所有的降壓藥相比于安慰劑都可以降低冠心病與卒中出現的風險。該指南建議把阿替洛爾之外的β受體阻滯劑作為一線藥物，該藥物十分適合于患有心率過快（>80次/min）、心肌梗死病史與合并冠心病的患者。

我國的有關研究人員指出，高血壓伴交感活性提升和心率加快（靜息心率超過75次/min）的中青年患者、高血壓合并心房顫動、高血壓合并冠心病或者心力衰竭的患者優先使用β受體阻滯劑;而那些慢性阻塞性肺疾病患者、腦卒中、肥胖及老年患者等不宜使用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑不能在嚴重心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯、合并支氣管哮喘的患者中使用。支氣管哮喘是β受體阻滯劑的絕對禁忌證，包含非選擇性和β受體選擇性，但是它的禁忌證不包含慢性阻塞性肺疾病。β受體阻滯劑主要的不良反應有體重增加、運動能力減弱、乏力、減弱性功能等，同時還包含新增新發糖尿病（特別是在和利尿劑一起使用時）。

3.1.2 利尿劑? 噻嗪類利尿劑與噻嗪樣利尿劑，例如氯噻酮、吲達帕胺等都是降壓的基礎性藥物。它的優勢有：①ARB或者ACEI降壓幅度不夠時，能夠作為聯合用藥;②薈萃分析及臨床實驗都證明利尿劑是減小心力衰竭最有效的藥物;③沒有使用利尿劑控制不好的高血壓不能夠叫作“頑固性高血壓”。

使用利尿劑的重要問題在于它的多種不良反應，如甘油三酯和膽固醇、血糖的上升、血鉀的降低等。降壓治療需要使用很小的量，從而降低電解質紊亂的不良反應。使用利尿劑引發的糖尿病對心血管的長時間影響還有爭議。對心血管的保護作用，各種利尿劑之間還沒有明顯的比較。隨機對照分析過程中，氯噻酮都得到了較好的效果。Meta研究顯示了它的心血管保護效果要好過氫氯噻嗪。以上資料顯示氯噻酮也許是高危高血壓患者降壓治療第一選擇的噻嗪樣利尿劑。

3.1.3 鈣通道阻滯劑? 該藥物在亞洲國家使用最為廣泛，沒有絕對的禁忌證。幾個較大的臨床研究已經顯示，鈣通道阻滯劑不但可以減小血壓，還能夠減小高血壓或者心血管患者的死亡率與發病率。Meta研究顯示，鈣通道阻滯劑預防卒中的療效要比其他降壓藥物更好。這有可能是因為它較好地減少血壓的變異性和降壓效果的作用。但二氫吡啶類鈣通道阻滯劑相比于其他降壓藥，其減小心力衰竭的作用較差。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的主要不良反應為大量使用時周圍水腫。聯合使用血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或者直接使用腎素抑制劑能夠減少這種不良反應。因為鈣拮抗劑降低血壓、使得血管擴張，就一定會出現反射性交感激活，所以最好應該使用長效制劑，從而使得降壓持續有效、穩定，且患者的耐受性較好，沒有明顯的不良反應，依從性較好。鈣拮抗劑例如地爾硫卓、維拉帕米、硝苯地平等都有較好的負性肌力效果，不能使用于左心室收縮功能較差的高血壓患者。

3.2? 聯合治療

聯合治療目前已經成為降壓治療的基本方式。很多高血壓病人都需要使用2種或者2種以上的降壓藥來達到較好的降壓效果。兩種藥物一起使用時，既能夠加強降壓效果，又能互相抵消或者減輕各種不良的反應，因此使用較為廣泛。

4? 結語

高血壓指南有著較為詳細的高血壓管理信息，更加注重高危患者相對嚴格的血壓管理目標。目前我國已經正式對2010版的指南進行修訂，預計新的高血壓預防指南將根據不同基線特點高血壓病人的β受體阻斷劑、降壓藥物選擇、血壓控制目標的臨床定位等問題展開有效的闡述，并根據我國的實際狀況，使用聯合用藥的方式，制定出滿足我國患者需求的建議。

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（收稿日期：2018-12-26）