品管圈活動對降低婦科癌癥患者手術后VTE發生率的影響

李少霞

[摘要] 目的 探討品管圈活動對降低婦科癌癥患者手術后靜脈血栓栓塞性疾?。╲enous thromboembolism，VTE）發生率的影響。方法 以“降低婦科癌癥患者手術后VTE的發生率”為主題，開展為期一年的品管圈活動，總結降低婦科癌癥患者手術后發生VTE的措施，制定出婦科癌癥患者手術后發生VTE的標準化預防措施。結果 婦科癌癥患者在手術后VTE的發生率由實施品管圈活動前的29.52% 降至活動后的17.82%，差異有統計學意義（χ2=3.888 7，P<0.05）。結論 通過開展品管圈活動，有效降低了婦科三大癌癥患者手術后VTE的發生率，提高了科室護理團隊發現問題、分析問題和解決問題的能力。

[關鍵詞] 婦科癌癥;品管圈;VTE;預防措施

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（c）-0085-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of quality control circle on reducing the incidence of venous thromboembolism（VTE） in patients with gynecologic cancer. Methods With the theme of “reducing the incidence of postoperative VTE in gynecological cancer patients”， a one-year quality control circle activity was carried out to summarize measures to reduce VTE in patients with gynecologic cancer after surgery， and to develop VTE after gynecologic cancer patients surgery standardized preventive measures. Results The incidence of VTE in gynecologic cancer patients decreased from 29.52% before the implementation of the quality control circle to 17.82% after the activity， and the difference was statistically significant（χ2=3.888 7，P<0.05）. Conclusion Through the development of quality control circle activities， the incidence of postoperative VTE in the three major cancer patients of gynecology is effectively reduced， and the ability of the departmental nursing team to find problems， analyze problems and solve problems.

[Key words] Gynecological cancer; Quality control circle; VTE; Preventive measures

靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE），是腫瘤的重要并發癥之一，發生率為4%～20%，腫瘤患者發生VTE的風險比非腫瘤患者高數倍。國外循證醫學研究發現，腫瘤患者伴血栓形成風險升高4.1倍，而化療則升高6.5倍。在所有VTE患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者約占所有VTE患者的13%[1-3]，而婦科惡性腫瘤患者DVT發生率則高達19.6%～38%[4]，DVT是發生PE的主要因素，而PE是導致婦科惡性腫瘤患者術后死亡的最主要因素。

品管圈（QCC）在20世紀90年代引入護理管理領域，是由相同或相近或互補性質工作場所的人們自動自發組成，以數人一圈為特征的小圈團體，在這個圈子里通過全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序，利用科學統計工具及品管手法解決工作中發生的各種問題[5]。該研究著重探討品管圈活動對降低婦科癌癥患者手術后發生VTE的影響。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

以煙臺山醫院婦科病房2016年1—12月的收治的105例患者作為對照組，2017年1—12月收治的101例患者作為觀察組，納入標準：①患者均為住院患者;②患者所患疾病為婦科常見三大癌癥：宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌;③化療周期為6～8次;④年齡為45～79歲;⑤神志清楚，認知正常;⑥自愿參加。排除標準：①意識障礙;精神異常;②各種原因中斷化療;③中途轉院和不依從者。觀察組患者平均年齡（57.4±9.1）歲，文化程度：初中及初中以下49例，高中和中專38例，大學及大學以上14例，已婚96例，未婚5例。宮頸癌患者39例，子宮內膜癌患者46例，卵巢癌患者16例。

對照組患者平均年齡（57.59±9.49）歲，文化程度：初中及初中以下51例，高中和中專39例，大學及大學以上15例，已婚98例，未婚7例。宮頸癌患者42例，子宮內膜癌患者48例，卵巢癌患者15例，見表1、表2。

1.2? 方法

1.2.1 成立品管圈活動小組? 本科護士長為圈長，科室護士在自愿報名的前提下選出輔導員1名，10名護理人員為圈員。

1.2.2 主題選定? 品管圈全體成員通過頭腦風暴法提出護理工作中存在的急需解決的一些問題，圈長統計歸類后將備選主題進行排序，每位成員根據上級對策、可行性、迫切性、圈能力4個方面對所有備選主題進行量化評價。好5分，一般3分，差1分，選取得分最高的為本次主題。最后確立“降低婦科癌癥患者手術后VTE的發生率”為該次的主題.

1.2.3 活動計劃擬定? 制定詳細的活動計劃表，并制成甘特圖，時間為1年，于2017年1月開始至2017年12月結束。

1.2.4 現狀調查? 前期對2016年1—12月的婦科三大癌癥手術后患者發生VTE進行統計、調查作為品管圈的現狀調查，105例患者，發生VTE的有31例，發生率為29.52%。用柏拉圖繪制2016年1—12月婦科三大癌癥手術患者VTE的發生原因的影響因素，見圖1。

1.2.5 目標設定? 目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=29.52%-（29.52%×83.87%×67%）=16.59%。

計算得出目標值為16.59%。

現況值為：計劃實施前VTE的發生率：29.52%。

圈員能力為：67%。

改善幅度為43.80%。

1.2.6 原因分析? （1）原因解析：圈員運用頭腦風暴從人、環、法、料 4個方面對婦科癌癥患者手術后發生VTE調查的情況進行原因分析，繪制魚骨圖進行原因解析，見圖2。

（2）要因選定：提出的每項要因進行打分，運用1，3，5打分法，12名組員全部參與評分，根據8/2原則，選定前總分48分以上的為最高要因，共4項。

（3）要因驗證：回顧現狀調查階段，驗證最高要因是否真的影響VTE的發生，最終確認：①科室缺乏相關的流程、制度、模板;②科室缺乏日常監管;③患者宣教設施不完善;④護士宣教指導不到位為4大要因。針對查找出來的要因，逐一分析，依據可行性、重要性、經濟性為評價指標，運用1，3，5打分法，最終確定4個要因對策為：①規范VTE評估標準、時機、CICARE標準化溝通模板、藥物預防標準、物理預防方法;②制定科室日常監管查檢表，加強日常監管;③制作展板懸掛于病房，制作VTE相關知識的微課;④加強對患者預防VTE相關知識的宣教。

1.2.7 對策實施與評價? 規范VTE評估標準、時機、CICARE標準化溝通模板、物理預防方法：由圈長指定年資較長、經驗豐富的圈員通過查閱資料等制定預防DVT的相關知識，進行培訓，每位圈員需熟練掌握。（1）規范VTE風險評估標準、時機。對于預防而言，風險評估應放于首位，識別高危人群，以VTE風險評估量表caprini中文版作為科室對患者進行評估的標準，0～1分為低危，2分為中危，3～4 分為高危，≥5分為極高危，對低危需每周再評估一次，中危需每周評估二次，高危及以上每日評估，對依然有危險度的患者仍需宣教。（2）對護理措施制訂CICARE標準化溝通模板。術后鼓勵患者盡早下地活動，在病情允許的情況下，一般術后第一日即可下地活動，采取漸進式下地活動;術后鼓勵患者多飲水，飲水量應在1 500～2 000 mL;患者術前灌腸后應注意補充水、電解質，防止脫水引起血液濃縮;手術中操作輕巧，減少對組織、血管的損傷，術后囑患者盡早下床活動，促進靜脈回流，減少下肢靜脈血流瘀滯。（3）藥物預防。目前，預防性抗凝治療已廣泛普及，對抗凝藥物的選擇，目前臨床上推薦的預防性抗凝藥物主要有低分子肝素，包括肝素鈉 依諾肝素鈉、那屈肝素鈣等。此類藥物無需常規血液學監測，使用方便，生物利用度高，半衰期長，出血并發癥少等優點，分別在術前12 h開始使用1次，術后24 h開始常規注射，根據術前凝血四項、D-二聚體的情況，可qd或bid皮下注射，持續至少 7～10 d，再行下肢血管B超檢查及凝血四項、D-二聚體的情況決定是否停用藥物預防。（4）物理預防：①彈力襪的選擇、穿戴時機：選擇合適型號的彈力襪，分為小號（S）、中號（M）、大號（L）、加大號（XL），先用軟尺量出患者腿部的3個主要尺寸（cm），腳踝最細處的周長，小腿最大周長及大腿最大周長，根據測量的結果速擇合適型號，彈力襪的壓力分為：低壓預防型（20～25 mmHg），醫用型一級中壓治療型（25～30 mmHg）、醫用型二級中壓治療型（30～40 mmHg）、醫用型三級高壓治療型（40～50 mmHg），低壓預防型用于血栓高危人群的保健預防[6];穿醫用彈力襪的最佳時間是在早上起床之時，手術當日早晨起床時穿上彈力襪，手術過程中彈力襪不脫下，每天夜間休息時脫下彈力襪。穿彈力襪時注意下肢血液循環情況，觀察趾端甲床顏色、皮溫、膚色、足背動脈搏動、感覺、腫脹情況，患者的主訴等，如有異常變化及時報告醫師。②踝泵運動：通過踝關節的運動 ，像泵一樣促進下肢淋巴回流和血液循環，分為環繞和屈伸兩組動作，做屈伸動作時患者平躺床上，雙下肢肌肉放松，然后慢慢地做踝關節跖屈運動，向膝蓋方向勾起腳尖，保持10 s，然后向腳趾方向做踝關節背伸運動，腳尖盡量向下，保持10 s，來回地屈伸踝關節;環繞動作是踝關節的內翻、外翻、跖屈、背伸組合在一起的環繞運動，分逆時針和順時針兩個相反方向。

制定科室日常監管查檢表，加強日常監管：制定VTE查檢表，由科室質控員對每位患者至少一周一次督導，主要檢查護士對患者的評估是否及時到位，對患者的宣教是否到位及患者對相關知識的知曉程度。

制作看板懸掛于病房，制作VTE相關知識的微課：對彈力襪的穿戴方法、踝泵運動的方法、DVT和PE預防措施及臨床表現制成看板懸掛于病房，制成微課上傳于科室公眾號，患者通過關注公眾號即可進入課堂學習，通過生動易懂的講解，患者很快了解VTE相關知識：①DVT的臨床表現。下肢水腫、觸痛、紅斑、發熱（T≥38℃）感覺和活動障礙等臨床表現時。主要體征包括：皮膚顏色變化如蒼白青紫等、淺靜脈怒張、皮膚溫度低、足背動脈搏動減弱消失、腓腸肌握痛試驗阻性和捫及沿血管的觸痛索狀物等應高度警惕DVT的發生[4]。②PE的臨床表現。婦科腫瘤術后如果出現無法解釋的突發呼吸困難、胸痛、咯血，不明原因的心力衰竭或休克等癥狀的患者，應高度懷疑PE并發的可能。肺動脈栓塞，可出現胸悶、胸痛、咳嗽略血、呼吸困難、窒息、驚恐甚至猝死[4]。

加強對患者預防VTE相關知識的宣教：由責任護士對患者及家屬加大宣教力度，向患者宣教DVT和PE的主要特點和高危因素，加強患者的自我防范意識。宣教時機為術前一日和術后當日和再次評估后;依據CICARE標準化溝通模板對患者宣教。

1.3? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用頻數和百分比（%）表示，進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 有形成果

①形成標準預防措施流程、制定VTE日常查檢表、CICARE標準化溝通模板、彈力襪使用模板、踝泵運動模板、制作預防VTE相關知識的微課。

②2017年1—12月101例癌癥患者有18例發生了VTE，由改善前的29.52%降低到17.82%，差異有統計學意義（χ2=3.888 7，P<0.05），見表3。

2.2? 無形成果

全體圈員從8個方面進行自我評價，圈員應用品管手法的能力、責任心、自信心、積極性、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協調、幸福感均有提升。

3? 討論

（1）VTE是危及婦科三大癌癥患者生命的主要并發癥之一，而DVT又是PE發生的主要原因，在各種惡性腫瘤患者VTE的危險評分中，子宮體癌和卵巢癌的評分最高[7]，若沒有好的預防措施，不及時治療，可導致下肢深靜脈血栓脫落，甚至發生肺栓塞而死亡。患者合并心血管疾病、糖尿病及肥胖等疾病，均是下肢深靜脈血栓的重要原因。目前，下肢深靜脈血栓的誘因已比較明確，針對這一問題，該科護土運用品管手法，進行原因分析，制定對策，切實把癌癥患者術后VTE的管理落到實處，為患者提供了安全高效的VTE預防措施。在品管圈活動實施前，圈員利用1年的時間對婦科子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌三大癌癥患者術后VTE的發生率及護理現狀進行調查，制作魚骨圖，利用頭腦風暴法對其原因分析，最終確認：①科室缺乏相關的流程、制度、模板;②科室缺乏日常監管;③患者宣教設施不完善;④護士宣教指導不到位為4大要因。利用頭腦風暴法對4大要因制定對策為：①規范VTE評估標準、時機、CICARE標準化溝通模板、物理預防方法模板;②制定科室日常監管查檢表，加強日常監管;③制作看板懸掛于病房，制作VTE相關知識的微課;④加強對患者預防VTE相關知識的宣教指導。由資格較老、經驗豐富的圈員制訂相關的制度、模板、流程，由圈長、大科護士長、護理部三級進行審核，審核合格后進行科室培訓，達到每個圈員熟練掌握相關知識。通過品管圈活動取得了良好的效果，雖然沒有達到目標值（16.59%），但VTE的發生率由實施品管圈活動前29.52%降至活動后的17.82%，改善顯著（P<0.05）。

（2）開展品管圈活動有助于提高護士工作的主動性和解決臨床實際問題的能力，改變了護理人員在臨床護理工作中的慣性思維方式及行為模式，PDCA貫穿于護理工作的全過程，利用頭腦風暴發揮團隊優勢，發現問題、解決問題。通過該次一年的品管圈活動，最重要的是形成了標準化模式，品管圈活動是持續性的活動，護士在今后的VTE的預防中，有章可循，有依可據，運用品管手法促進護理質量的持續改進。

[參考文獻]

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[3]? 趙永強.我國靜脈血栓栓塞癥的研究現狀[J].中華內科雜志，2005，44（2）：83-84.

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[5]? 劉庭芳，劉勇.中國醫院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2011：1-3.

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[7]? 中國臨床腫瘤學會腫瘤與血栓專家共識委員會，中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療專家指南（2015版）[J].中國實用內科雜志，2015，35（11）：907-920.

（收稿日期：2018-12-26）