清腸合劑灌腸聯合經鼻小腸減壓管置入術治療多發性骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻的臨床觀察

康建民

(山西醫科大學第二醫院,山西 太原030001)

多發性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是一種單克隆漿細胞惡性腫瘤,好發于老年人。目前MM治療以化療為主,其中硼替佐米是MM化療的首選藥物。近年來,隨著硼替佐米的廣泛應用,其引發的麻痹性腸梗阻(paralyticileus,PI)報道逐漸增多[1-2]。PI是MM化療引發的嚴重并發癥,一旦出現PI往往需暫停化療。經鼻小腸減壓管置入術可有效解除急性腸梗阻及粘連性腸梗阻癥狀,逐漸應用于臨床治療中[3]。PI屬于中醫“腸結”“關格”等范疇,治療以通里攻下、行氣散結為主。清腸合劑是根據大承氣湯加減化裁而成的攻下熱結、蕩滌胃腸之峻劑,在急性腸梗阻及粘連性腸梗阻治療中取得顯著成效。本研究對MM化療后繼發PI患者給予清腸合劑灌腸聯合經鼻小腸減壓管置入術治療,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年2月至2018年1月山西醫科大學第二醫院收治的MM化療后繼發PI患者80例,按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組男24例,女16例;平均年齡(59.57±5.67)歲;平均發病時間(2.37±0.32)d。對照組男25例,女15例;平均年齡(60.38±6.04)歲;平均發病時間(2.29±0.41)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《中國多發性骨髓瘤診治指南》[4]中MM的診斷標準及《實用外科學》[5]中PI的診斷標準,經腹部X線、CT或造影檢查確診。

1.3 納入標準 ①硼替佐米化療1個療程以上。②既往未行腹部手術、放療或腹腔內灌藥治療。③年齡18～70歲。④生命體征平穩。

1.4 排除標準 ①伴有嚴重心、肝、腎、肺或血液系統疾病。②嚴重腹脹或有明顯腹膜炎癥者。③有結直腸手術史者。④因腸道腫瘤、腸扭轉等原因導致腸梗阻或血運性腸梗阻等。⑤有保留灌腸禁忌證或對灌腸藥物過敏者。⑥有腸道狹窄、缺血、壞死或其他置管禁忌證者。

2 治療方法

兩組均暫停化療,并給予西醫保守治療,包括禁食水、補液、補充熱量、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、抑酸、解痙、止痛等。同時兩組均實施經鼻小腸減壓管置入術治療,減壓導管為日本CLINY-18F經鼻腸梗阻減壓導管(日本庫利艾特公司)。先將胃內容物吸出,選取鼻腸減壓管內腔部位,用滅菌蒸餾水注滿,取適量局麻藥涂抹于鼻小腸減壓管前端。取左前斜位與臥位,經一側鼻腔將導管插入,隨后將導絲插入至導管前端。取右側臥位,于X線下引導減壓導管,使其前端穿過幽門,將導絲抽回,將導管插入屈氏韌帶附近,拔出導絲,將20～35mL滅菌蒸餾水注入前氣囊,并將鼻腔減壓管適當送入,使其處于松弛狀態。造影時,抽癟前氣囊,將40～60mL空氣注入后氣囊,并注入造影劑造影。

2.1 對照組 術后12h后實施常規灌腸,每日2次,持續治療至患者自主排氣。

2.2 觀察組 術后12h給予清腸合劑保留灌腸,處方:芒硝、厚樸、炒萊菔子各30g,大黃、香附、枳實、烏藥各15g,蒼術、赤芍、陳皮、桃仁各12g。患者取左側臥位,臀部抬高10cm,將胃管充分滋潤后插入肛門20cm左右,將藥液(37℃左右)緩慢注入腸腔內,注入時間約為20min,隨后協助患者取膝胸臥位保持30min,每日2次,持續治療至患者自主排氣。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①以患者出現自主排氣為終止,記錄灌腸次數;記錄腹痛減輕時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、肛門恢復排氣時間及首次排便時間。②治療前后進行中醫證候評分,包括腹脹、腹痛、腸鳴、惡心嘔吐、大便秘結、胸悶不舒,根據癥狀輕重分別計0、1、2、3分。③治療前后分別抽取患者空腹靜脈血5mL,常溫下靜置10min后,以3000r/min速度離心10min,分離上層血清,于-80℃冰箱保存,待測。采用酶聯免疫吸附法檢測血管活性腸肽(VIP)、C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1);采用硝酸還原法檢測一氧化氮(NO)濃度,試劑盒均購于北京原子能研究所。④評估并比較兩組臨床療效。治愈:治療7d內腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀消失,腸鳴音恢復至3～5次/min,大便已解,X線檢查顯示腸管充氣擴張消失,氣液平面消失;有效:治療7d內仍有輕微癥狀,腸鳴音次數增多但未穩定,大便已解,X線檢查顯示腸管充氣擴張明顯減輕,氣液平面基本消失;無效:治療7d內癥狀無緩解或加重,X線檢查顯示腸管充氣擴張無變化,有氣液平面。

3.2 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件分析數據。計量資料用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)灌腸次數與腸道功能恢復時間比較 兩組灌腸次數、肛門恢復排氣時間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。觀察組腸鳴音恢復時間、首次排便時間、腹痛減輕時間及腹脹緩解時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

(2)中醫證候評分比較 治療后,觀察組中醫證候評分均低于治療前與同期對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05);對照組腸鳴積分低于治療前(P＜0.05),其他中醫證候評分與治療前比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

(3)VIP、NO及炎性因子比較 治療后,觀察組血清VIP、NO、MCP-1、TNF-α及CRP水平均低于治療前及同期對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05);對照組VIP、NO水平均低于治療前(P＜0.05),炎性因子濃度與治療前比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者灌腸次數與腸道功能恢復時間比較(±s)

表1 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者灌腸次數與腸道功能恢復時間比較(±s)

注:與對照組比較,▲P＜0.05

組別 例數 灌腸次數(次) 腸鳴音恢復時間(h) 肛門恢復排氣時間(h) 首次排便時間(h) 腹痛減輕時間(d) 腹脹緩解時間(d)觀察組 40 5.54±1.12 10.44±2.84▲ 13.85±3.15 23.56±4.12▲ 1.74±0.76▲ 1.94±0.65▲對照組 40 6.02±1.14 12.93±3.12 14.32±3.35 30.54±5.03 2.92±0.83 3.11±1.02

表2 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者治療前后中醫證候評分比較(分,±s)

表2 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者治療前后中醫證候評分比較(分,±s)

注:與同組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數 時間 腹痛 腹脹 腸鳴 惡心嘔吐 大便秘結 胸悶不舒觀察組 40 治療前 2.24±0.32 2.35±0.41 2.12±0.37 2.46±0.42 2.45±0.33 2.35±0.43治療后 1.36±0.22△▲ 1.03±0.17△▲ 1.13±0.19△▲ 1.17±0.21△▲ 1.87±0.24△▲ 1.05±0.27△▲對照組 40 治療前 2.11±0.28 2.27±0.38 2.01±0.36 2.50±0.29 2.48±0.34 2.35±0.28治療后 2.02±0.13 2.16±0.14 1.25±0.12△2.39±0.25 2.33±0.35 2.40±0.16

表3 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者治療前后血管活性腸肽、一氧化氮及炎性因子比較(±s)

表3 兩組骨髓瘤化療后麻痹性腸梗阻患者治療前后血管活性腸肽、一氧化氮及炎性因子比較(±s)

注:與同組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數 時間 VIP(ng/L) NO(μmol/L) MCP-1(ng/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)觀察組 40 治療前 85.04±16.32 94.35±13.62 215.12±41.47 10.46±2.53 33.45±5.03治療后 34.36±7.43△▲ 66.83±10.47△▲ 121.13±20.43△▲ 2.57±1.21△▲ 17.84±3.34△▲對照組 40 治療前 85.11±17.28 95.37±14.18 211.01±42.36 10.50±2.89 32.48±6.14治療后 43.42±9.23△ 74.18±11.14△196.75±43.32 9.35±2.75 30.20±7.15

(4)臨床療效比較 觀察組治愈19例,有效18例,無效3例,總有效率為92.50%。對照組治愈12例,有效17例,無效11例,總有效率為72.50%。兩組總有效率比較,差異有統計學意義(χ2=5.541,P＜0.05)。

4 討論

PI是多發性骨髓瘤化療的嚴重并發癥,其發生必然會延遲MM的下一步化療時間,同時對MM化療藥物及其劑量的選擇造成影響,對患者的治療極為不利。因此,在發生PI后,需暫停化療,采取積極措施控制腸梗阻,以免影響MM的進一步治療。

胃腸減壓是解除腸梗阻的有效方法。研究發現,經鼻小腸減壓管可穿過胃部幽門直接進入腸梗阻小腸,能快速清除腸道內容物,與一般胃腸減壓管相比,提高了腸內容物的引流效率[6-7]。朱娓等[6]研究報道,經鼻小腸減壓管置入術治療糞石性腸梗阻、腫瘤性腸梗阻、粘連性腸梗阻有效率分別為96.88%、50.00%、100%。王志偉等[3]研究報道,對62例惡性腸梗阻患者實施經鼻小腸減壓管置入術治療后48～72h,患者腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀明顯緩解。本研究中,兩組患者均實施經鼻小腸減壓管置入術治療,手術成功率達100%。

PI屬于中醫“腸結”“關格”等范疇。《諸病源候論》曰:“腸以通為用,瀉而不藏,實而不滿。”因此,PI治療的根本在于通里攻下、行氣散結。清腸合劑是由大承氣湯加萊菔子、香附、烏藥、蒼術、桃仁而成。方中大黃味苦性寒,具有破積瀉下、散結化瘀之功;芒硝具有潤燥軟堅、泄熱通腸之功;炒萊菔子消食除脹,可有效緩解腹脹癥狀;香附、烏藥有行氣止痛功效,使三焦氣機調暢,血運暢達;厚樸行氣除滿;枳實行氣消痞;蒼術、陳皮、赤芍性溫,可緩解大黃、芒硝、枳實之寒性,避免儲留寒邪,加快胃腸功能恢復。本研究結果顯示,觀察組腸鳴音恢復時間、首次排便時間、腹脹減輕時間、腹痛緩解時間均短于對照組(P＜0.05),腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便秘結、胸悶不舒等中醫證候評分均低于對照組(P＜0.05),這與清腸合劑發揮的通里瀉下、活血祛瘀、行氣導滯功效有關。

MM化療引發PI多考慮與化療藥物刺激有關。MM患者異常克隆的漿細胞可浸潤腸壁,引發腸道炎癥反應,繼發腸道出血、缺血及黏膜潰瘍,使腸道功能受損[8]。沙科婭等[9]研究報道,MM化療引起PI患者外周血TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1濃度升高。這些促炎介質和趨化因子釋放出血管活性物質進入血液,加快腸梗阻進展。此外,硼替佐米、長春新堿等藥物化療效果顯著,但均有一定的神經毒性作用,導致腸道自主神經功能障礙,影響腸道平滑肌收縮及神經傳導,進而導致腸麻痹[10]。GARRETT等[11]研究發現,硼替佐米、長春新堿等誘發PI患者血清VIP濃度上升。VIP可參與腸抑制性肌肉運動神經元的傳導和神經元分泌調節,誘導胃腸反射性松弛,減弱腸道蠕動。腸梗阻后腸道毒物堆積可產生各種毒素,進而誘導NO釋放。NO對腸道有直接毒性作用,可滅活與抗氧化及能量代謝有關的酶,加快腸壁損傷[12]。

本研究中,觀察組治療后VIP、NO、MCP-1、TNF-α、CRP濃度均低于治療前及同期對照組(P＜0.05)。筆者認為,這與清腸合劑發揮的通里瀉下、活血祛瘀、行氣導滯功效有關。現代藥理學研究表明,大黃中的大黃素、蘆薈大黃素、大黃酸具有大量免疫活性物質,能發揮抗炎作用,可有效保護腸黏膜,恢復腸道功能[13]。芒硝可促使腸道內容物排出,使內毒素吸收減少,促進NO排出并抑制其分泌。厚樸中的厚樸酚和β-桉油醇含厚樸酚,可阻斷神經-肌肉的傳導,使平滑肌松弛,抑制VIP合成及釋放[13]。桃仁、赤芍可提高纖維蛋白原活性,促進纖溶酶原轉變為纖溶酶,進而改善腸道血液循環,促進炎癥消除[13]。

綜上所述,清腸合劑灌腸聯合經鼻小腸減壓管置入術可有效解除腸梗阻,緩解MM化療后PI患者腹脹、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀,值得臨床借鑒。