PBL教學法聯合文獻綜述在泌尿外科學住院醫師規培教學中應用的探討

李海洋，王道英，李恒平，王向榮，郭柏鴻，張 沖，黃賢德，羅能欽，尹永生，郭利君

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

住院醫師規范化培訓是臨床醫學類學生畢業后以住院醫師身份接受理論與實踐緊密結合的系統化和規范化培訓，是臨床醫療隊伍建設的重要環節，對提高醫療技術水平尤為重要[1]。泌尿外科是當代醫學領域發展最快最活躍的學科之一，泌尿外科發展的新形勢迫切要求培養的人才具有扎實的理論基礎和過硬的臨床技能，具有全面了解本學科領域新理論和新技術、熟練閱讀專業文獻資料的能力，具有獨立從事科學研究和學術交流的能力。因此，當今的泌尿外科規培教學承受著前所未有的挑戰，而哪些規培教學法較為高效，仍需我們不斷探索。

以問題為基礎的教學（Problem-Based Learning，PBL）是一種國際上多個領域流行的教學方法，是以問題為導向、以問題為驅動的學習，學生可以更快速、有針對性地解決問題，學習新知識，與傳統的以授課為基礎的教學法（Lecture-Based Learning，LBL）相比優勢明顯[2-3]。在PBL教學過程中，教師和學生共同分擔學習任務，通過臨床問題激發學習動力，加深學生對理論知識的理解及實踐技能的應用，提高學習效率，最終培養技能型和實用型人才。文獻綜述教學法在西方國家住院醫師教學中很常用，現在在我國也逐漸流行。目前我院規培隊伍都已完成醫學本科學習，且為碩士學歷，也有部分醫師為在讀碩士，他們都有較好的中英文文獻查閱基礎，因此需要重視和利用文獻閱讀這一獲取知識、解決問題的途徑。

本研究中我們將PBL聯合文獻綜述的教學模式引入泌尿外科住院醫師規培的教學中進行探索和實踐，評價其教學效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以52名甘肅省人民醫院2016—2018年度參加泌尿外科規培的碩士研究生為研究對象，根據教學方法隨機分為實驗組（PBL教學聯合文獻綜述教學）和對照組（傳統的LBL教學），每組26名，規培結束進行考核。帶教工作都由具有規培醫師帶教資格的高年資主治及以上職稱的醫師完成。

1.2 教學方法

（1）實驗組規培醫師由帶教醫師根據規培大綱要求，選擇適合PBL教學的高質量病例，精心設計問題，引導學生，并提供一定的文獻綜述進行預習，規培醫師帶著問題先利用先進豐富的各種資源，包括網絡、數據庫、專著、期刊，查詢國內外相關文獻，獨立解決問題，然后每個小組組內進行討論學習，總結交流。帶教教師對學習討論的結果進行補充、概括、點評。（2）對照組規培醫師每周由帶教教師進行LBL授課，比如將泌尿系感染、腫瘤、先天性疾病、男科疾病等制作成課件，從疾病的流行病學、病因、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療等方面逐一進行講解，學員自行做好筆記，課后復習、總結。帶教教師平時在病房的床頭現場帶教，采集病史、查體、分析檢查結果、總結病例特點，并進行基本操作指導、手術示教。

1.3 評價指標

兩組資料在人數、性別、年齡等方面具有可比性。規培結束后統一進行考試、問卷調查。（1）考試成績以百分制計，臨床技能和病歷書寫均按20%計入總成績，理論知識和病例分析均按30%計入總成績。（2）問卷調查包括：重點突出、課堂氛圍活躍、提高學習主動性和積極性、增強科研興趣、對教學方法滿意5個方面。滿意度分為很滿意、滿意、不滿意3個等級。（3）從以下幾個方面評價教學效果：理論知識掌握情況、獨立管理患者能力、提出問題解決問題的能力、文獻查閱能力、知識獲取能力、研究能力、團隊協作能力、科室評價、自我評價。其中自我評價由學生進行，其余指標由科室11名帶教教師進行評價，一半以上教師認可則為合格，否則為不合格。分別對比組間的教學效果。

1.4 統計學處理

數據采用 SPSS 22．0 統計軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，進行成組資料的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 考核成績

實驗組的臨床技能、理論知識、病例分析以及總成績均優于對照組（P＜0．05）；實驗組的病歷書寫成績與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0．05），見表 1。

2.2 問卷調查

實驗組醫師認為重點突出、課堂氛圍活躍、提高學習主動性和積極性、增強科研興趣、對該教學方法滿意的人數均多于對照組（P＜0．05），見表 2。

表1 兩組規培醫師考核成績比較（±s，分）

表1 兩組規培醫師考核成績比較（±s，分）

組別實驗組對照組t P臨床技能17．6±1．4616．4±1．572．846＜0．01理論知識27．0±1．8525．7±1．702．6460．011病歷書寫17．9±1．2617．8±1．050．3580．722病例分析26．2±1．7325．1±2．222．0630．044總成績88．8±3．7685．0±2．624．182＜0．01

表2 兩組規培醫師問卷調查結果（人）

2.3 學習效果評價

實驗組的理論知識掌握情況（χ2=4．591，P=0．032）、獨立管理患者能力（χ2=5．026，P=0．025）、提出問題解決問題的能力（χ2=4．064，P=0．044）、文獻查閱能力（χ2=4．282，P=0．039）、知識獲取能力（χ2=6．933，P＜0．01）、研究能力（χ2=14．770，P＜0．01）、團隊協作能力（χ2=4．282，P=0．039）、科室評價（χ2=7．079，P＜0．01）、自我評價（χ2=9．339，P＜0．01）均優于對照組，見表 3。

表3 兩組規培醫師學習效果評價（人）

3 討論

3.1 PBL聯合文獻綜述教學模式在泌尿外科規培教學中的應用特點

為進一步加強醫療機構衛生人才隊伍建設，提高住院醫師素質、醫療質量和醫學水平，國家衛健委提出實施住院醫師規范化培訓制度，為醫院培養臨床醫療技術骨干。目前住院醫師規范化培訓工作在我國逐步推進，但仍然沒有一種較為高效的培訓方法可以參考。在以往的泌尿外科規培教學中，普遍采用LBL教學法，而我科作為甘肅地區泌尿外科住院醫師規范化培訓基地之一，開始探索應用PBL聯合文獻綜述教學模式進行住院醫師規范化培訓。傳統的LBL傳統教學法是目前我國采用最多的教學方式，被稱為“填鴨式”教學，特點是以教師為主體，強調以教師講課為中心，采取集體全程灌輸式教學，講授過程機械、呆板，學生接受知識被動，主動性不強。泌尿外科有較強的實踐性和應用性，已越來越不能滿足現代規培教學工作的要求。PBL教學法由美國神經病學教授Howard Barrows等提出并應用于醫學教育，目前已在國內外廣泛使用，本研究亦將其引入。PBL教學法的特點是以問題為基礎，強調以學生為主體，教師提出問題并引導學生思維，使其獨立分析問題[4]，這樣可以充分調動學生學習的主動性和積極性，通過查閱文獻、整理資料、小組討論，最終獨立解決問題，達到掌握專業知識、提高診治疾病能力的目的，這與LBL教學有本質的區別。另外，在本研究中我們從多角度、多方面對泌尿外科規培教學進行教學模式、教學手段的探索，將文獻綜述教學法引入規培教學并聯合PBL教學，可以作為PBL的補充，將知識點融入系統的臨床研究情景中，不但有助于充實教學內容、培養閱讀興趣、改變學習模式、獲取學科新知識，而且有助于培養學生的科研思維能力、提高科研論文寫作能力。

3.2 PBL聯合文獻綜述教學模式在泌尿外科規培教學中的應用現狀

PBL和文獻綜述教學法均側重于分析和解決臨床問題，在臨床教學中具有良好的互補性，可以增強優勢，讓學生帶著問題主動學習，提高效率。本研究結果顯示，實驗組醫師臨床技能、理論知識、病例分析、總成績均高于對照組（P＜0．05），提示此教學模式在泌尿外科規培教學中取得了較好的效果，有助于學生掌握基本理論知識和臨床技能、深入分析問題和解決問題。而實驗組病歷書寫成績與對照組對比，差異無統計學意義（P＞0．05），原因可能是規培醫師都經過了系統的五年制本科學習，病歷書寫都已過關。目前多個學科的研究[5-8]顯示，PBL教學的滿意度和教學效果優于LBL教學，本研究結果亦證實PBL聯合文獻綜述教學法比LBL傳統教學法有更高的滿意度，實驗組醫師認為該教學方法重點突出、課堂氛圍活躍、提高學習主動性和積極性、增強科研興趣、對該教學方法滿意的人數均明顯多于對照組（P＜0．05）。也有研究[9-10]顯示，將文獻綜述引入規培教學，較單純LBL教學有更好的教學效果。本研究將文獻綜述和PBL教學聯合應用，從理論知識掌握情況等方面評價教學效果，結果顯示教學效果更好（P＜0．05），提示在臨床規培教學中將PBL與文獻綜述聯合應用是比較好的教學方法，這也與當前外科領域的研究[9，11-12]基本一致?？傮w來講，本研究將PBL聯合文獻綜述教學法在泌尿外科規培教學應用，效果優于傳統的LBL教學法，取得了預期效果。

3.3 PBL聯合文獻綜述教學法在泌尿外科規培教學中的應用經驗和體會

通過當前及我們的研究發現，PBL聯合文獻綜述教學模式適合泌尿外科規培醫師的臨床培養，優勢明顯，但也存在一些問題。當前關于PBL有效性的研究普遍表明，與在以授課為基礎的學習環境中的學生相比，經歷過PBL教學的學生在短期知識獲取方面僅有類似或較少的學習收益[13]，提示我們不能忽視LBL的教學優勢，尤其在短期學習和集中培訓時，因為LBL教學可以為學生提供一個系統的知識結構。值得一提的是，本研究中有1位專業學位研究生在我科規培期間撰寫了論文，有2位醫師選定了科研論文題目，并被論證切實可行，這也與我們的研究結果相一致。可見我們的教學方法在增強科研能力、提出和解決問題方面可以起到重要作用，同時我們的帶教教師都是有研究能力的高年資主治醫師，且有碩士或博士學歷，可以進行科研指導。另外，我們的教學方法強調提出問題、解決問題，并且查閱了大量的國內外文獻，在此過程中，學生逐漸找到了靈感。我們在教學中也要重視一些問題，首先，帶教教師平時就有繁重的臨床和科研工作，又沒有現成的教材，還要付出大量的時間精心準備教學，這就要求帶教教師熱愛臨床教學工作，無私奉獻；其次，對部分學生來講，臨床經歷少，知識有限，難以提出有價值的問題，可能在解決問題、收集資料過程中浪費時間，難以把握重點[14]。此外，帶教教師作為每次交流學習的主持者，要對學生的講課進行補充、點評、指導，這就要求帶教教師具有扎實的理論基礎和廣泛的專業知識，不斷更新知識，實際上對帶教教師要求更高，要真正做到教學相長。

綜上所述，PBL教學聯合文獻綜述教學模式彌補了傳統教學的一些不足，較傳統教學更有利于提高規培教學的效果和醫師的綜合能力，值得在泌尿外科醫師規培中推廣應用。我們有理由相信，通過我們在規培教學實踐中不斷探索、研究和改進，這種教學方法會更加科學、高效、成熟，對泌尿外科臨床規培教學發揮了積極作用。