肝臟原發性未分化多形性肉瘤的MSCT 表現及臨床病理分析

吳彩云，陳 濤，嚴靜東，李文菲，陳 偉

（1.湖北文理學院附屬醫院 襄陽市中心醫院綜合內科，PET-CT 中心，湖北 襄陽 441000；2.南方醫科大學南方醫院信息科，廣東 廣州 510515；3.秦皇島市第一醫院放射科，河北 秦皇島 066000）

未分化多形性肉瘤（Undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）以往稱之為惡性纖維組織細胞瘤，是一種較為常見的軟組織肉瘤，起源于間葉組織，可發生于全身各部位，多見于四肢及腹膜后，發生于肝臟者極為罕見，誤診率高[1]。本文回顧性分析6 例經病理證實的肝臟原發UPS，探討其MSCT影像學表現及臨床病理特點，以提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

搜集2011 年8 月—2018 年8 月經我院病理證實的6 例肝臟UPS 患者，男5 例，女1 例，年齡41～59 歲，中位年齡50歲。6 例患者均有不同程度腹痛，2 例伴發熱，1 例伴體質量減輕。2 例有乙型肝炎病史，且合并肝硬化。實驗室檢查：AST 及ALT 升高者2 例，6 例AFP、CAl99、CAl25 及CEA 均呈陰性。

采用Siemens 公司Sensation 16 CT 及Philips 公司Brilliance 64 CT，6 例均行平掃后動態增強掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流260 mAs，層厚5 mm，層距5 mm，增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注射對比劑碘佛醇 （320 mgI/mL），注射速度為3 mL/s，劑量為1～1.5 mL/kg。所有掃描數據均傳到PACS 工作站進行多平面重組后處理，再由兩名影像醫師共同閱片。

5 例行手術后病理檢查，1 例于CT 引導下行經皮肝細針穿刺活檢檢查，標本取材后用10%福爾馬林固定，行常規HE及免疫組織化學染色。

2 結果

6 例腫瘤大小約6.6 cm×4.5 cm～9.7 cm×6.8 cm；位于肝右葉及肝左葉各3 例；除1 例外余5 例形態呈類圓形，邊界清晰（圖1a，2a），周圍見假包膜（圖2b）；6 例平掃均呈不均勻低密度，內見囊變壞死區。增強后動脈期5 例呈不均勻輕中度強化，1 例呈不均勻明顯強化，周圍均可見供血血管（圖1b），靜脈期及延遲期5 例強化程度減低，1 例強化程度增高，囊變壞死區無強化 （圖1c）；1 例伴肝內膽管內多發條片狀高密度，提示癌栓形成可能；1 例雙肺見多發結節，提示肺轉移可能。

鏡下腫瘤細胞異型性明顯，呈梭形或類圓形，胞漿豐富紅染，核為卵圓形及不規則形，核仁明顯，核分裂象易見；免疫組化分析示6 例Vim 呈陽性，5 例CD68 及Mac387 呈陽性（圖2c），2 例CD31、CK7 及CK19 呈陽性，1 例AAT、S-100及Ki-67 呈陽性。

3 討論

3.1 肝臟原發性UPS 的組織學來源、臨床表現及病理特征

UPS 以往也被稱為惡性纖維組織細胞瘤，肝臟UPS 是成人肝臟罕見的軟組織肉瘤，其組織起源多數學者認為是原始間葉細胞向組織樣細胞和成纖維細胞雙向分化的結果[2-3]。Weiss 等[4]根據腫瘤細胞的組成成分和形態特點曾將其分為五類，即席紋狀多形性型、黏液樣型、巨細胞型、炎癥型和血管瘤樣型。2002 年WHO 對惡性纖維組織細胞瘤的術語及分類方法進行了重新評估及修訂，大部分學者認為惡性纖維組織細胞瘤的本質是UPS，其組織學來源及分化方向仍不明確，故去除了黏液樣型及血管瘤樣型；而2013 年WHO 最新軟組織分類以UPS 取代了惡性纖維組織細胞瘤[5]。

圖1 男，46 歲，間斷右上腹疼痛兩月余。圖1a：橫斷位平掃示肝右葉類圓形低密度腫塊，邊界尚清，其內密度不均勻，見片狀囊變壞死。圖1b：橫斷位增強示不均勻輕中度強化，周圍見供血血管。圖1c：矢狀位增強示囊變壞死區無強化。Figure 1.A 46 years old man with intermittent right-upper abdominal pain for more than two months.Figure 1a:Axial unenhanced CT image showed a round mass of uneven low density with cyst degeneration and necrosis and clear border in the right liver.Figure 1b:Axial contrast-enhanced CT showed non-uniform mild-to-moderate enhancement with supplying vessels around.Figure 1c:Sagittal contrast-enhanced CT showed unenhanced cyst degeneation and necrosis.

圖2 男，59 歲，右上腹疼痛伴體質量減輕3 月。圖2a：橫斷位平掃示肝右葉類圓形低密度腫塊，邊界清晰，其內密度不均勻，見囊變壞死區。圖2b：橫斷位增強示輕度不均勻強化，周圍見無強化假包膜。圖2c：鏡下示（HE 染色）癌細胞異型性明顯，呈梭形或類圓形，胞漿豐富紅染，核分裂象易見；免疫組化分析示Vim、CD68、Mac387 及Ki-67 呈陽性。Figure 2.A 59 years old man with right-upper abdominal pain and weight loss for three months.Figure 2a:Axial unenhanced CT image showed a round mass with clear border and uneven low density in the right liver which contained cyst degeneration and necrosis.Figure 2b:Axial contrast-enhanced CT showed non-uniform mild enhancement with unenhanced pseudocapsule.Figure 2c:Under the microscope (HE staining)，the cancer cells were fusiform or round with marked pleomorphism，abundant red plasma and obvious mitotic figures.Immunohistochemical analysis showed that Vim，CD68，Mac387 and Ki-67 were positive.

UPS 是一種常見的軟組織肉瘤，可發生于任何年齡，但常見于中老年人，男性多于女性[6-7]。本組研究患者年齡在41～59 歲之間，且6 例患者中有5 例為男性，與文獻報道相符。該病可發生于全身任何部位，據Dong 等[3]及Chow 等[8]報道其好發于四肢、腹膜后及軀干，也可見于上頜竇、甲狀腺、肺及胸腺等部位，但罕見于肝臟等內臟實質器官。該病病因及發病機制尚不明確，可能與創傷、燒傷、放射/手術損傷等有關[9]。然而，鑒于我國為肝炎大國，本研究有2 例伴乙型肝炎病史，故肝炎是否與肝UPS 的發生有關仍待進一步研究。肝臟UPS患者早期多無明顯臨床癥狀，常因腹痛、腹部腫塊或體質量減輕而就診。血清學檢查無特異性，AFP、CAl99 及CEA 等腫瘤標記物常呈陰性。治療上因肝臟UPS 對放化療不敏感，且腫瘤多呈浸潤性生長，術后易復發，因此早期外科擴大切除手術是其治療較為有效的方式[10]。

病理學上該類腫瘤細胞成分較為復雜，可由組織細胞、成纖維細胞、泡沫細胞、多核瘤巨細胞、炎性細胞或黃色瘤細胞等構成，腫瘤細胞異型性明顯，核分裂象易見。免疫組化染色法對該類腫瘤診斷具有很大作用，腫瘤細胞能夠表達多種標志物，但不同腫瘤表達標記物的類型不同，大部分腫瘤對Vim、CD68、Actin、AAT、AACT 呈陽性，少部分對Keratin、S-100、Ki-67、CK、CD31 等呈灶性陽性，其中Vim、CD68 是診斷UPS 極為重要的標志物[7，11]，以上這些標記物的同時表達則更有利于該病的診斷。本組病例6 例表達Vim，5 例表達CD68，2 例表達CD31、CK7 及CK19，1 例表達AAT、S-100 及Ki-67，與文獻報道相仿。但本研究有5 例表達Mac387，而以往文獻對此并無闡述，因此筆者認為該標記物是否與肝臟UPS 有關需進一步研究證實。

3.2 肝臟原發性UPS 的MSCT 影像學表現

肝臟原發性UPS 是一種臨床較為罕見高度惡性腫瘤，以往文獻對該病影像學表現報道較少，術前誤診率較高。據趙才勇等[6]及Karki 等[12]報道，該病好發于肝右葉，體積較大，形態多呈類圓形，邊界不清，密度不均勻，增強后呈輕中度強化，易侵犯鄰近組織結構及遠處轉移。筆者結合相關文獻[2-3，6，12-13]及本組病例分析，認為其影像學表現如下：①腫塊發生部位：據報道該類腫瘤常發生于肝右葉，肝左葉或左右葉同時受累較為少見，且多為單發。本組病例位于肝右葉及肝左葉各有3 例，病灶均為單發，與上述文獻報道不完全相符。②腫塊大小及形態：腫瘤因惡性程度高細胞生長迅速常形成較大腫塊，因此在CT 上病灶體積一般較大，約有80%以上病灶的長徑大于5 cm；病變形態常為類圓形或不規則形。本研究腫塊長徑范圍為6.6～9.7 cm，5 例形態呈類圓形，1 例呈不規則形，與文獻報道大致相符。③腫塊邊界：侵襲性生長是肝臟原發性UPS 的特征之一。多數學者認為該類腫瘤因常突破肝包膜而侵犯鄰近結構，如腹膜、膈肌、大網膜等，與周圍組織分界不清；但少部位學者認為肝臟UPS 腫塊因易形成假包膜而邊界清晰。本組有5 例腫塊邊界清晰，并周圍可見假包膜；1 例邊界不清，腫塊向外生長突破肝包膜而侵犯鄰近腹膜組織，向內侵犯周圍肝內膽管結構。④腫塊密度及強化特點： 據報道肝臟UPS 腫塊CT 平掃多呈不均勻低密度，少數呈等或高密度，病灶內部?？梢姼兔芏鹊哪易儔乃绤^域，部分合并有出血或見網格狀/輪輻狀纖維分隔，鈣化較為少見；若腫塊體積較小，則常表現為均勻的實性軟組織密度。增強掃描后病灶強化形式多樣，它取決于腫瘤的血管分布和腫瘤壞死的程度。肝臟UPS 惡性程度高，腫塊的供血血管呈多樣性，但多數腫瘤內部血管供血適當，其供血主要來自其周圍血管。因此增強后多數病灶實性部分呈輕度至中度強化，壞死區域無強化，其內纖維分隔可見不同程度強化，周圍假包膜不強化或呈顯著強化。本研究病灶平掃均呈不均勻低密度，內見囊變壞死區，未見鈣化。增強后動脈期有5 例呈不均勻輕中度強化，1 例呈不均勻明顯強化，6 例周圍均可見供血血管，呈“抱球樣”改變，該征象在以往的文獻中很少報道過，筆者認為其可能是該腫瘤的一個重要的MSCT 征象。靜脈期及延遲期5 例強化程度減低，1 例呈漸進性強化，筆者認為可能與腫瘤內纖維成分的多少有關。⑤伴隨癥狀及遠處轉移：肝臟UPS 惡性程度高，侵襲性強，腫塊易侵犯鄰近組織結構及遠處轉移，且有較高的局部復發率和轉移率，其復發及轉移的風險與原發腫瘤的浸潤程度有關。遠處轉移可能通過血液循環和（或）淋巴系統傳播，而血行轉移多見，最常見的是肺部轉移。但多數學者認為其區域淋巴結轉移較少見，亦較少侵犯周圍大血管及膽道系統。本組有1 例伴雙肺多發結節，提示肺轉移；1 例伴肝內膽管內多發條片狀高密度，提示癌栓形成；6 例均未見肝門區、腹膜后淋巴結轉移及門靜脈癌栓形成。

3.3 鑒別診斷

肝臟原發性UPS 臨床上較為罕見，術前誤診率較高，需與以下疾病鑒別：①原發性肝細胞癌：常合并有肝炎、肝硬化病史，實驗室檢查AFP 升高，增強掃描表現為“快進快出”強化模式，常伴有肝內多發轉移，且易侵犯門靜脈及局部淋巴結轉移。②肝內膽管細胞癌：常有肝內膽管結石病史，實驗室檢查CAl9-9 常升高，腫瘤內可見結石或鈣化，周圍可見擴張膽管或腫瘤包埋膽管表現，增強掃描表現為不均勻性漸進性強化，局部淋巴結轉移較常見。本組1 例病例肝內膽管內見高密度影，增強后呈漸進性強化，術前被誤診為膽管細胞癌。③肝內其他肉瘤如血管肉瘤、平滑肌肉瘤：前者增強掃描類似肝血管瘤樣強化，動脈期腫塊周邊呈明顯花環狀強化，但門脈期、延遲期強化填充速度較慢[14]；后者增強掃描病灶實性部分呈明顯強化，內可見條狀及團塊狀腫瘤供血動脈，呈類分隔狀[15]；可與UPS 鑒別。

綜上所述，肝臟原發性UPS 為一種罕見的軟組織肉瘤，其MSCT 影像表現具有一定的特征性，多表現為類圓形腫塊，邊界清晰，內見囊變壞死，增強后呈輕中度不均勻強化，周圍見供血血管呈“抱球樣”改變。同時，MSCT 可清楚的顯示腫瘤的內部結構及與周圍組織器官的關系，便于術前充分評估，指導臨床診療及評估預后。