術前NLR 聯合AFP 對肝細胞癌患者TACE 術后預后的預測價值

劉華江，鄧 堂，顏運智，金桂云

（海南醫學院第一附屬醫院介入治療科，海南 海口 570100）

原發性肝癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，我國每年的發病人數約占全球總數的50%以上，其中絕大部分是肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC），具有較高的致死率，在腫瘤相關死亡中位居第五位[1]。因早期臨床癥狀不明顯，大多數HCC 患者在確診時已進入中晚期，失去了根治性手術治療機會。這部分HCC 患者往往合并門靜脈或肝靜脈侵犯或多發腫瘤的臨床表現，而經導管動脈化療栓塞 （Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是推薦的治療方法之一[2]。對于接受TACE 治療的HCC 患者而言，準確地判斷其預后對臨床決策的制定和醫療衛生資源的合理配置有重要意義。已有研究表明，外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR） 與血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）均是影響TACE 治療后HCC 患者預后的重要因素[3-5]。但由于HCC 患者群體存在較大的異質性，單獨應用NLR 或AFP 判斷預后的靈敏度和特異度均較差，效果并不理想[6]。近來相關文獻報道將NLR 與其他單一型指標聯合形成一個復合型指標，可提高判斷惡性腫瘤預后的準確性[7]。本研究探討NLR 聯合AFP 對TACE 術后HCC 患者預后的判斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011 年1 月—2015 年12 月在我院介入科接受TACE 手術治療的235 例HCC 患者作為研究對象，TACE 術前術后對比效果見圖1，2。

納入標準：①年齡18～80 歲，經影像學或病理檢查初次確診為HCC；②卡氏評分（KPS）＞80 分；③Child-Pugh 分級為A～B 級；④術前未進行任何抗腫瘤治療；⑤首次接受TACE 治療，并且之后只進行TACE 治療；⑥臨床、影像和隨訪資料完整。

排除標準：①轉移性肝癌或伴有肝外轉移；②合并其他惡性腫瘤或免疫系統相關疾病；③合并肝硬化失代償期；④術前存在肝臟外其他器官的感染性疾病；⑤合并心、肺、腎等重要臟器功能不全或障礙；⑥TACE 術后接受手術、消融或靶向藥物治療；⑦TACE 治療前曾接受手術、消融或靶向藥物治療；⑧TACE 術前曾接受抑制和（或）促進骨髓生長治療。

本研究得到了本院倫理委員會的批準，所有患者均被告知并簽署了知情同意書。

1.2 觀察指標

術前第一天清晨空腹抽取患者靜脈血5 mL 進行血細胞計數及分類，計算NLR，并以中位數2.35為分界點，將其分為高NLR 組（≥2.35）和低NLR 組（＜2.35）；同時采用微粒子酶聯免疫法檢測血清AFP水平，以中位數424.85 ng/mL 為分界點，將其分為高AFP 組（≥424.85 ng/mL）和低AFP 組（＜424.85 ng/mL）。收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤數目、腫瘤直徑、巴薩羅那（BCLC）分期、Child-Pugh 分級、乙型肝炎病毒表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）、肝硬化、血管侵犯、淋巴結轉移等。

1.3 術后隨訪

術后2 年內每月電話隨訪一次，主要了解患者臨床癥狀的變化；同時每3 月門診或住院復查1 次，檢查項目包括肝臟B 超或CT 或MRI、血常規、生化常規、血清AFP 及胸部X 光等。2 年后改為每6 月隨訪一次，隨訪時間5～56 月，中位隨訪時間16 月。總體生存時間 （Overall survival，OS） 定義為TACE治療之日至死亡或末次隨訪的時間間隔。無瘤生存時間（Disease free survival，DFS）定義為TACE 治療之日至出現腫瘤復發的時間間隔。其中，腫瘤復發以影像學檢查（B 超、CT、MRI、肝動脈造影、胸片等）發現復發病灶為準，單純的AFP 升高不作為腫瘤復發的依據。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。采用χ2檢驗或Fisher’s 確切概率法分析外周血NLR 聯合AFP 與臨床病理特征之間的相關性。

采用Kaplan-Meier 法進行生存分析，并采用Log-rank 法進行組間比較。

采用Cox 比例風險模型分析TACE 術后HCC患者預后的獨立影響因素。雙側P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術前NLR 聯合AFP 水平與臨床病理特征之間的關系

圖1a 造影可見右肝巨大環抱狀異常染色。圖1b 術后造影可見異常染色大部分消失。圖2a 造影可見右肝一橢圓形異常染色。圖2b 術后右肝異常染色消失。Figure 1a.Large encircling abnormal stainings were found in right liver according to preoperative radiography.Figure 1b.The abnormal stainings mostly disappeared according to postoperative radiography.Figure 2a.An oval abnormal staining was found in right liver according to preoperative radiography.Figure 2b.The abnormal staining in right liver disappeared after operation.

將術前外周血NLR 水平與血清AFP 水平聯合后，將235 例經TACE 治療的HCC 患者分為4 組，分別為低NLR 合并低AFP 組 （A 組，NLR＜2.35 及AFP＜424.85 ng/mL，49 例）、高NLR 合并低AFP 組（B 組，NLR≥2.35 及AFP＜424.85 ng/mL，75 例）、低NLR合并高AFP組 （C 組，NLR ＜2.35 及AFP ≥424.85 ng/mL，68 例） 和高NLR 合并高AFP 組（D組，NLR≥2.35 及AFP≥424.85 ng/mL，43 例）。經分析，發現NLR 聯合AFP 水平與腫瘤直徑、BCLC 分期和HBsAg 等臨床病理特征存在顯著的相關性（P＜0.05），而與性別、年齡、腫瘤數量、Child-Pugh 分級、血管侵犯和淋巴結轉移等無顯著相關性（P＞0.05）。見表1。

表1 HCC 患者TACE 術前NLR 聯合AFP 與臨床病理特征之間的關系

2.2 生存分析

生存分析結果顯示，在OS 和DFS 等生存指標的比較上，均為A 組最高，D 組最低。除了B 組與C組的比較差異無統計學意義之外，其余各組的差異均有統計學意義（P＜0.05）。見圖3。

2.3 Cox 回歸分析

單因素Cox 回歸分析顯示，腫瘤數量較多、腫瘤直徑較大、BCLC 分期為B 期或C 期、Child-Pugh 分級為B 級、HBsAg 陽性、血管侵犯陽性、淋巴結轉移陽性、高NLR、高NLR 聯合高AFP 是HCC 患者TACE 術后OS 的危險因素（表2）。將上述因素依次引入Cox 比例風險模型中進行多因素分析，結果顯示腫瘤直徑較大、BCLC 分期為B 期或C 期、血管侵犯陽性、淋巴結轉移陽性、高NLR 聯合高AFP 是影響HCC 患者TACE 術后OS 的獨立危險因素 （表2）。同理，腫瘤數量較多、腫瘤直徑較大、BCLC 分期為B 期或C 期、HBsAg 陽性、血管侵犯陽性、淋巴結轉移陽性、高NLR、高NLR 聯合高AFP 是HCC 患者TACE 術后DFS 的危險因素（表3）。將上述因素依次引入Cox 比例風險模型中進行多因素分析，結果顯示腫瘤數量較多、腫瘤直徑較大、BCLC 分期為B 期或C 期、血管侵犯陽性、淋巴結轉移陽性、高NLR 聯合高AFP 是影響HCC 患者TACE 術后DFS的獨立危險因素（表3）。

3 討論

圖3 接受TACE 治療的HCC 患者不同術前外周NLR 聯合血清AFP 水平的生存分析 （圖3a：總體生存率；圖3b：無瘤生存率）。Figure 3.Survival analysis of HCC patients underwent TACE with different preoperative levels of peripheral NLR combined with serum AFP (Figure 3a:overall survival; Figure 3b:tumor free survival).

表2 HCC 患者TACE 術后OS 的單因素及多因素Cox 回歸分析

表3 HCC 患者TACE 術后DFS 的單因素及多因素Cox 回歸分析

肝癌微環境由肝癌細胞和間質成分共同構成，是決定腫瘤發生發展的局部環境。在腫瘤發生初期，部分間質成分，如成纖維細胞和細胞外基質等，可以限制上皮形態的形成和增殖，抑制轉化的發生，從而起到限制腫瘤的作用；但是隨著腫瘤的進展，原有的微環境被破壞，這種限制被打破，形成更有利于腫瘤細胞生長的新環境，從而促使腫瘤的侵襲與轉移[8]。肝癌的發生、發展始終表現為腫瘤細胞與間質成分的相互影響、相互適應，甚至相互利用，呈現一種高度的動態平衡。因此，正確認識肝癌微環境，把握腫瘤細胞與間質成分的相互作用機制，對于認識肝癌發生、演進和轉移的全過程具有重要意義。

大量的流行病學證據表明，炎癥在導致腫瘤發生或促進腫瘤進展過程中扮演著重要的角色[9]。慢性肝炎所導致的肝損傷可激活肝細胞的再生能力，啟動肝臟結構和功能的修復機制。在此過程中，由感染誘導的免疫調節，可促進細胞增殖和細胞凋亡，刺激細胞周期進展持續加快，肝細胞過渡增殖而導致端粒縮短，染色體不穩定性增加，以及有絲分裂期間的DNA 易損傷，從而促進DNA 突變的積累，最終引起基因突變、肝細胞惡性轉化[10]。此時，炎癥相關信號，如Toll 樣受體4 和核因子κB（NFκB）等，可刺激炎癥細胞產生大量的細胞因子促進腫瘤細胞的增生和遷移[11]。已有研究表明，炎癥相關指標可作為判斷HCC 轉歸和預后的一項新的生物學指標，也可能成為未來治療HCC 的新靶點[12]。

NLR 是一組可用來反映機體促腫瘤炎癥反應與抗腫瘤免疫反應之間平衡狀態的炎癥指標。NLR 的升高，意味著中性粒細胞的數目增多以及淋巴細胞數目相對減少，反映平衡向著促瘤方向發展，腫瘤增殖與轉移的風險增加。已有研究表明，NLR與多種惡性腫瘤的預后密切相關，包括胃癌、肺癌、宮頸癌等[13]。但NLR 升高容易受血管侵犯、多發病灶、腫瘤體積和腫瘤分級等多種因素的影響、單純將NLR 作為預測HCC 預后的因素，可能存在一定的誤差[14]。此外，AFP 是一種特殊的糖蛋白，在胎兒期由肝細胞合成，而在出生兩年后基本處于關閉狀態，因此正常成年人血清中含量很低，但成人在發生HCC 或肝臟良性再生時，AFP 基因重新被激活并在血清中高表達，因此血清AFP 水平對于HCC 的篩選和診斷具有重要意義。有報道稱術前血清AFP 水平升高可持續刺激肝癌細胞的生長，導致不良預后，是影響HCC 患者預后的獨立危險因素[15]。但并不是所有的HCC 患者的AFP 水平都升高，也有30%～40%的患者AFP 呈陰性。因此，單純的術前血清AFP 水平并不能完全作為HCC 患者預后的判斷指標。目前HCC 的預后尚無統一的評價標準，許多因素都可以影響HCC 的預后，不同學者選取的參數標準和側重點不同，就導致了研究結果的差異性。如果只做單一分析，不考慮影響因素之間的相互影響，那么預后因素的偏差就很大。

本研究將術前外周血NLR 與血清AFP 聯合作為一個指標與TACE 治療的HCC 進行相關研究，發現NLR 聯合AFP 與HCC 的腫瘤直徑、BCLC 分期和HBsAg 等臨床病理特征具有顯著的相關性，同時也證明了該聯合指標與HCC 患者TACE 術后的預后存在密切的關聯。故NLR 聯合AFP 可作為一個潛在的指標用于監測HCC 患者的預后，用于篩選高危患者，從而為臨床決策的制定提供依據。對于術前外周血NLR 聯合血清AFP 升高為何能揭示HCC 患者預后不良，我們推測可能有以下幾個原因：

第一，中性粒細胞是機體內主要的炎癥細胞，可通過多種潛在的機制促進腫瘤進展，進而導致不良預后，包括：①分泌血管內皮生長因子，促進腫瘤周圍血管的生成，已有研究表明，腫瘤血管生成與預后存在顯著負相關[16]；②分泌多種炎癥介質，包括趨化因子、腫瘤壞死因子、白細胞介素、NFκB 等，使得更多的炎癥細胞被募集到腫瘤周圍，從而促進腫瘤生長、侵襲與轉移[17]；③分泌多種基質金屬蛋白酶降解細胞外基質（ECM），重塑ECM 構架，促使其往有利于腫瘤生長的方向發展[18]；④釋放大量的活性氧，引起錯配修復酶的直接氧化失活，導致DNA 損傷和遺傳不穩定性，從而為腫瘤的侵襲與轉移提供有利的微環境；⑤通過產生精氨酸酶等抑制T 淋巴細胞活化，阻斷T 細胞淋巴介導的抗腫瘤免疫反應[19]。

第二，淋巴細胞決定機體對惡性腫瘤的免疫反應，通過分泌多種細胞因子及介導細胞毒性作用等途徑，在抑制腫瘤細胞的增殖及轉移中起著關鍵作用。淋巴細胞數量的減少，尤其是癌旁組織低淋巴細胞浸潤的特性，形成了適合癌細胞增殖及轉移的環境，從而導致預后更差[20]。腫瘤相關炎癥反應刺激中性粒細胞增殖和數量增多，后者通過釋放過氧化氫至中性粒細胞-T 淋巴細胞間免疫突觸，從而抑制T淋巴細胞增殖，進而促進腫瘤進展[21]。

第三，血清AFP 水平與HCC 的惡性程度密切相關，但相關機制尚未完全明了。①AFP 不僅抑制腫瘤細胞凋亡，還可作用于免疫系統協助腫瘤逃逸免疫攻擊以及促進腫瘤細胞的生長[22]；②AFP 高表達的患者具有較差的腫瘤生物學行為，將增加脈管癌栓及腫瘤遠處轉移的風險；③AFP 升高的患者往往伴隨較大的腫瘤體積和較差的肝臟背景，使得手術難度和風險增高，術中出血量增加，導致術后出現并發癥的概率較大，圍手術期輸血的比例提高，從而降低機體免疫功能，導致不良預后；④AFP 還具有抗藥物誘導的功能，AFP 高表達的肝癌細胞大多是耐藥癌細胞，因此，AFP 高表達的HCC 患者往往抗腫瘤治療效果較差[23]。

綜上所述，術前外周血NLR 聯合血清AFP 水平可作為判斷HCC 患者TACE 術后預后的指標，并且術前外周血NLR 高表達聯合血清AFP 高表達的HCC 患者預后較差。由于NLR 與AFP 均可從醫療常規檢查結果中獲取，該聯合指標具有簡單、經濟、便捷、快速等特點，不需要耗費額外的人力與物力，可為患者節約醫療成本。