溫柔分娩課程在產前教育及產時實踐中的應用▲

潘 敏 零恒莉 潘 茹

(廣西醫科大學第一附屬醫院產科，南寧市 530021)

溫柔分娩，也稱之為人性化分娩，可使分娩過程充滿尊嚴、愛與能量，讓媽媽在最舒適的體位中分娩，是一種讓每個孩子的誕生充滿喜悅和歡樂的分娩方式[1]。溫柔分娩的本質是讓分娩回歸母性本能，減少過多的醫療干預。早在1996年WHO提出了“愛母分娩行動”(即溫柔分娩)，以保護和支持自然分娩[2]。為了促進溫柔分娩的實施，本研究通過開展溫柔分娩產前教育，進行產時實踐模式的改變，探討其對孕婦分娩體驗及分娩方式的影響，現將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2018年10月在我院產科門診孕婦學校進行產前教育的孕婦200例，納入標準：初孕婦，年齡23～34歲，高中以上文化水平，單胎，頭先露，無嚴重妊娠合并癥和并發癥。排除標準：經孕婦，多胎，有嚴重妊娠合并癥和并發癥。隨機分為實驗組和對照組各100例。實驗組參加孕婦學校溫柔分娩課程及常規課程，對照組只參加孕婦學校常規課程。

1.2 方法

1.2.1 溫柔分娩的產前教育 溫柔分娩的核心理念是強調母親是分娩過程的主體，重視母親的基本需求和選擇,提倡讓孕婦在孕期就獲得足夠的分娩知識，樹立自然分娩的信心[3]。因此筆者在孕婦學校的課程設計上根據孕婦的需求增加了溫柔分娩課程。在原有課程即分娩前準備、拉瑪澤分娩法、母乳喂養及新生兒撫觸、游泳、沐浴等課程的基礎上，增加了溫柔分娩系列課程，包括揭開自然分娩激素的神秘面紗、分娩計劃書、分娩疼痛放松技巧、分娩自由體位和分娩輔助設施的應用，以及開設準爸爸訓練營，包含如何安慰焦慮的母親、如何陪產等內容。通過本院孕婦學校微信公眾號平臺公布課程安排，不同課程每月安排一次。授課方式采用模擬教學、情景教學、視頻教學及孕婦與家屬互動教學。課程的評價采用課后發放自設問卷以評估教學效果及滿意度，現場調查現場回收，請調查對象根據實際情況如實填寫。

1.2.2 溫柔分娩產時實踐模式的改變 通過實踐中的摸索總結，筆者自創溫柔分娩的程序，按照一定的流程對孕婦進行指導。

1.2.2.1 接納及評估孕婦 接納孕婦，包括認真傾聽和及時回應。認同孕婦此刻的心理感受，不立刻批判，不馬上給予建議，可以是目光的溫和接觸，也可以是握手，或者輕撫額頭，也包括給予適當的協助，包括擦汗和協助進食、進水、上洗手間等。通過肢體語言給予信心，建立護患之間良好的信任關系。評估包括了解孕婦是否進行了系統的產前教育，對分娩知識的掌握情況及對分娩疼痛的應對能力等，提供個體化的宣教及護理。

1.2.2.2 教會孕婦正確認識和接納分娩疼痛 雖然分娩疼痛屬于生理性疼痛，但是劇烈的分娩疼痛可導致孕婦緊張、恐懼，引發一系列神經內分泌反應，對孕婦及胎兒產生不良影響，因此良好的分娩鎮痛有重要意義[4]。臨床上通過評估及觀察孕婦對疼痛的應對能力，按WHO規定的疼痛分級標準[5]，在孕婦出現Ⅲ級疼痛前給予一對一心理疏導，幫助其正確認識分娩疼痛，接納疼痛。

1.2.2.3 指導正確運用呼吸方法 當孕婦接納了宮縮疼痛后，要指導其平靜呼吸，把注意力放在呼吸上。當宮縮來臨的時候指導鼻吸嘴呼，吸氣與呼氣的時長比例為1 ∶2，在平靜的狀態下進行呼吸的調整。

1.2.2.4 運用催眠原理誘導 醫務人員通過語言、聲音、動作、眼神等暗示，在安靜的環境下指導孕婦視覺化想象，念分娩宣言，給予按摩及引導漸進式放松，讓孕婦達到平靜放松的效果。

1.2.2.5 提高孕婦待產過程中運用自由體位的依從性 我院目前的分娩輔助設施包括分娩球、分娩搖擺椅、分娩凳，配合按摩的各式按摩棒、按摩球，熱敷用的豆袋等。在臨床的健康教育指導中，筆者通過隱喻把整個分娩過程變得通俗易懂，讓孕婦更容易理解和配合主動改變體位，同時根據孕婦的需求給予按摩、背部輕撫觸、熱敷和水針注射等措施緩解局部的疼痛，增加自由體位的舒適度。

1.2.2.6 第二產程初期的暗光休息 柔和的光線能夠創造輕松私密的氛圍，可以為母親和寶寶提供最舒適的環境。當孕婦經歷了第一產程的陣痛后，已經比較疲憊，第二產程初期指導孕婦取舒適的體位休息，把燈光調暗，在暗光環境下，我們陪伴在孕婦身邊，指導呼吸方法或進行催眠放松，能使孕婦更容易回到本能的狀態，注意力和意識會更加集中，更有利于引導分娩自然進行。

1.2.2.7 延遲結扎臍帶和即刻母嬰皮膚接觸 延遲結扎臍帶可增加新生兒血容量及血氧含量，有利于穩定新生兒從宮內到宮外的過渡期[6]，目前已經達成共識且已經在我國臨床推廣應用。我院的做法是，新生兒出生后如果情況良好，即刻裸體與媽媽肌膚接觸，鼓勵媽媽對寶寶說出愛的語言。待臍帶停止搏動后給予第一次斷臍帶，但寶寶仍然繼續與媽媽肌膚接觸，直至切口縫合完畢才進行二次斷臍。這樣的做法既保持了母嬰之間的鏈接，也確保了吸吮等早期的本能刺激，也正是溫柔分娩所倡導的。

1.3 效果評價

1.3.1 對教學內容及方法的滿意度 包括教學內容、教學方式、課程實用性、課程收獲和對講師的評價共5個條目。

1.3.2 對助產工作的滿意度 包括了助產士服務態度、分娩知識宣教指導、助產士的陪伴與鼓勵、助產士操作技術和助產士操作過程隱私保護共5個條目。

1.3.3 分娩體驗的滿意度 包括了產前健康宣教、產時陪伴支持、產時分娩疼痛的緩解、產時知情溝通和母嬰分娩結局共5個條目。滿分為100分，按5個條目綜合評分，分為滿意(85～100分)、一般(70～84分)、差(<69分)，滿意度=滿意例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 19.0軟件包進行錄入和分析。計數資料使用例數(n)、百分率(%)進行描述，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 對教學內容及方法的滿意度 課程結束后，給孕婦發放課程自設問卷調查表，問卷回收率為100%，結果對照組對教學內容及方法的滿意度為97%(97/100)，觀察組滿意度為98%(98/100)，對課程給予了充分肯定。

2.2 對助產工作的滿意度 兩組孕婦分娩出院后填寫的滿意度調查及出院后第三方滿意度調查均為97%(97/100)。

2.3 分娩方式 觀察組剖宮產10例、順產90例，對照組剖宮產12例、順產88例，差異無統計學意義(χ2=0.204，P>0.05)。

2.4 分娩體驗的滿意度 觀察組孕婦的分娩體驗滿意度高于對照組，差異有統計學意義(χ2=25.524，P<0.01)。見表1。

表1 兩組孕婦分娩體驗滿意度比較 (n)

3 討 論

3.1 產前教育課程的效果評價 產前教育課程的對象是成人，如何做到課堂生動有趣又能學到知識是我們在課程設計中需要思考的問題。本研究中，課堂教學效果顯示出較高的滿意度，得益于教學過程中運用多種互動體驗式教學方法。例如情景扮演可以讓課堂活躍，可視化教具讓知識變成可視化，競賽或分享可調動潛能與積極性，講故事可以引人入勝，根據注意力法則，大約每20分鐘更換一種方式進行授課。同時也根據課程反饋來調整教學的內容和形式。在課程反饋中，孕婦也表示希望有更多的現場練習，或者提供課后的自學資料，最期待的是增加放松的訓練。因此，今后的產前教育重點是增加放松練習及提高孕婦對居家的持續放松練習的依從性。

3.2 助產工作滿意度的影響因素 助產士對孕婦的持續性照護，以及陪伴在孕婦身邊給予支持鼓勵和促進舒適，是孕婦最渴望最滿意的因素。助產士的專業素養也是影響孕婦感受的重要因素，在訪談中孕婦提到助產士的沉穩、干練可以增加其安全感，助產士的放松引導及按摩等提高了孕婦的待產舒適度，助產士的持續鼓勵可以增加孕婦的信心。因此，安排與孕婦匹配的助產士，讓助產士可以有更多的時間陪伴在孕婦身邊，加強助產士的人文關懷及照護溝通能力是提高助產士工作滿意度的關鍵。

3.3 影響孕婦分娩體驗自我滿意度因素 兩組孕婦分娩方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但是觀察組在分娩體驗上有更好的感受(P<0.01)。分析原因是，參加了溫柔分娩產前教育課程的孕婦在產前經過系統的放松練習，臨產過程可主動運用放松技巧輕松應對宮縮，和寶寶有更好的鏈接；第二產程也表現出較好的分娩自控能力，減輕了會陰撕裂。對照組由于在產前沒有系統的放松練習，面對宮縮的疼痛無法進行持續的有效放松。溫柔分娩產前教育課程還教會準爸爸促進分娩舒適的技巧及如何陪產，觀察組在舒適度方面也會有更好的體驗。因此產前教育中增加溫柔分娩的知識及放松技巧的練習，可增加孕婦的分娩舒適性，有較好的分娩體驗。

溫柔分娩作為一種分娩方式已經在國內外廣泛應用，也得到越來越多的孕產婦及家屬認可。因此，產科醫務人員應該與時俱進，更新知識、改變理念，充分利用臨床工作、孕婦學校教學平臺及網絡平臺等，用心做好溫柔分娩的產前、產時和產后課程設計，并進行教學改革和提高授課水平，從而更好地服務孕產婦。