兩種術式修復指端皮膚缺損的效果比較

陳志遠 徐賜豪 曾偉勛 李軍寧

(廣東省佛山市南海區第五人民醫院手足外科，佛山市 528231)

手的結構復雜、功能豐富，手的活動功能大部分依賴于手指完成，手指配合其他肢體在日常生活與生產活動中發揮著重要作用[1]，然而手部因缺乏必要保護極易發生損傷，且常伴有骨與肌腱外露。手外傷在人體創傷中占20%～30%，其中約30%手外傷需要進行皮膚移植治療[2]。目前，臨床常規指端皮膚缺損修復術式為游離植皮、鄰指皮瓣、腹部皮瓣等，而隨著患者對修復術后手指外觀、活動功能恢復等要求的日益增高，臨床急需尋求操作簡單、副作用小、供區損傷少，同時能最大限度保證手指外觀美觀及感覺、活動功能正常的修復方式[3]。本文比較改良鄰指皮瓣修復術與腹部皮瓣修復術的臨床效果，以供臨床參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院手足外科2015年1月至2018年2月收治的指端皮膚缺損患者82例。納入標準：指腹側皮膚完好；合并指骨骨折；年齡>18歲；無手術禁忌證；簽署知情同意書。排除標準：手部其他皮膚缺損；合并手指肌腱缺損；合并自身免疫系統疾病；合并嚴重系統性疾病；長期使用激素。其中接受改良鄰指皮瓣術修復的41例(45指)患者為觀察組，同期接受腹部皮瓣術修復治療的41例(47指)患者為對照組。兩組性別、年齡、Ishikawa指端缺損分型、致傷原因、創面面積等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用腹部皮瓣術修復指端皮膚缺損。患者取仰臥位，臂叢神經阻滯聯合硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，修整創面邊緣并徹底清創。選擇同側腹部皮瓣，從深筋膜層取皮瓣，徹底止血后，修剪約6 mm皮瓣與創面邊緣縫合，縫合后給予醫用膠帶妥善固定，確保皮瓣無折疊，結束手術。

1.2.2 觀察組 應用改良鄰指皮瓣術修復指端皮膚缺損。患者取仰臥位，行根部神經阻滯麻醉，修整創面邊緣，徹底清創、止血后，根據指端缺損情況選擇恰當供指，確定其固有動脈背側支及皮瓣形狀，于皮膚缺損處貼敷并裁剪紙樣后移至鄰指中節部位背側，設計皮瓣，皮瓣切取范圍為近節背側遠1/3至遠指間關節水平，可達側中線，而遠近兩端不可越過鄰指指間關節。沿皮瓣近端開始修復，至近端指間關節附近，從供指節遠1/2雙側正中切開，解剖雙側手指固有神經背側支，根據受區神經斷端修復縫合需求游離至合適長度，切斷近端備用；沿皮瓣遠端至腱膜淺面掀開皮瓣，待皮瓣血供恢復后，移至受區，吻合皮瓣內已有傷指指端與神經背側支所有神經，縫合；供區取手指腹部內側中厚層皮片游離植皮，閉合創面。術后以烤燈照射，予抗炎、抗痙攣與抗凝血常規對癥治療。術后10 d供區拆線，術后3周斷蒂，蒂部邊緣不縫合，自動愈合。

1.3 觀察指標 參考手部指端植皮效果評價標準[4]評估臨床效果，對患指皮膚、外觀、質地、溫度、觸覺、痛覺、出汗等10項進行評分，共20分，其中16～20分為優，12～15分為良，8～11分為可，8分以下為差；優良率=(優+良)例數/總例數×100%。記錄兩組手術時間、住院時間，6個月后隨訪時患指評分與關節活動度。患者恢復情況采用外觀滿意率、痛覺敏感率與感覺麻木率進行評價，患指外觀、痛覺、麻木情況參考中華醫學會手外科學會2000年上肢部分功能評定使用標準[5]。記錄兩組術后并發癥情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，符合正態分布的計量資料比較用t檢驗；計數資料用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料比較用秩合檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床效果比較 觀察組優良率顯著高于對照組(χ2=6.248，P=0.012)，總體臨床效果優于對照組(u=3.185，P=0.001)，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患指臨床效果比較 [n(%)]

2.2 相關臨床指標比較 觀察組手術時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，隨訪患指評分、關節活動度高于(大于)對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關臨床指標比較 (x±s)

2.3 恢復情況及并發癥發生情況比較 術后，觀察組外觀滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，痛覺敏感率、感覺麻木率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。術后，兩組切口I期愈合，皮瓣全部存活，未見感染等并發癥。對照組1例蒂邊緣壞死，但皮瓣存活，無明顯瘢痕攣縮。

表3 兩組患者恢復情況比較 [n(%)]

3 討 論

手指指端皮膚缺損在臨床中十分常見，若未能及時修復，可直接導致手指功能障礙，影響日常生活與工作[6]。臨床常用修復指端皮膚缺損的游離植皮、鄰指皮瓣、腹部皮瓣、逆行指動脈島狀皮瓣等修復術式所用皮瓣，在治療后對手部與其他肢體部位功能、感覺、外觀等方面均有不同程度的影響。目前臨床仍在重點研究如何更好地恢復指端皮膚破損手指的外觀、功能與感覺[7]。

本研究比較改良鄰指皮瓣術式與腹部皮瓣術式修復手指指端皮膚缺損的效果，結果顯示鄰指皮瓣術在加速患者手指恢復、改善手指外觀與功能方面更具優勢。在選擇皮瓣修復皮膚缺損的指端時，要根據皮膚缺損的部位、性質、面積等情況選擇、設計皮瓣，并遵循可游離植皮便不選皮瓣移植、選擇臨近部位皮瓣、避免損傷主要血管、重視供區功能與美學效果等修復原則[8]。傳統修復中多以腹部皮瓣修整手指殘端，腹部皮瓣因帶有真皮層血管網或軸心血管，可修剪，皮瓣存活率高，適用于大面積皮膚缺損的修復，但其耐磨性較差，缺少神經支配，使術后手指感覺較差，易造成再次創傷，并無明顯優勢[9]。鄰指皮瓣術也是臨床常用的修復術式，操作簡單、皮瓣存活率高，但其不利于手指背面創傷與中遠節掌側的修復，且影響供區美觀[10]。改良鄰指皮瓣術是在鄰指皮瓣術基礎上改良而來，鄰指皮瓣術經改良后因第一掌背動脈及指橈側指固有動脈指背支存在血管交通吻合，術中無需展開解剖吻合血管即能保證可靠、豐富的皮瓣供血，抗感染能力強；將鄰指皮瓣供血方式改為以穿支+皮蒂多重供血，有利于皮瓣血運；同時，示指橈側皮膚組織富余能夠體現切取較大皮瓣的優勢，術中對示指損傷較小，以皮瓣顏色、質地與缺損匹配，使受損手指術后具有更好外形。本研究中觀察組以改良鄰指皮瓣術修復指端缺損后，臨床效果、相關臨床指標、恢復情況均顯著優于對照組，提示與腹部皮瓣術比較，改良鄰指皮瓣術能夠加快患者手指恢復速度，美觀度與感覺功能恢復更好。王鵬等[11]比較改良鄰指皮瓣術與腹部皮瓣術在166例指端皮膚缺損患者中修復效果的研究指出，相較于腹部皮瓣術，改良鄰指皮瓣術能夠改善各項臨床指標并加快恢復速度，支持本文研究結論。

針對指端缺損皮膚患者，雖改良鄰指皮瓣術相較于腹部皮瓣術更具有修復優勢，但鄰指皮瓣術修復指端缺損對供區植皮要求更高，若在供區植皮后不良植皮成活，則直接影響術后供指的功能與外觀；術后需再次手術斷蒂，固定制動后可使患者出現關節僵硬等情況。此外，改良鄰指皮瓣術對指端皮膚缺損患者患指外觀、感覺、功能的改善效果仍有一定進步空間，可在今后研究中加以改進。

綜上所述，與腹部皮瓣術相比，改良鄰指皮瓣術修復手指指端皮膚缺損的恢復速度更快，手指外觀與功能恢復更好，臨床效果更優。