大通道接自制Y型管在經皮膀胱碎石取石治療膀胱巨大結石中的臨床應用▲

謝芳林 李正中 宋玉清 江沛源 肖貴林 鐘恩鵬

(江西省興國縣人民醫院，興國縣 342400)

膀胱結石是泌尿系統常見病、多發病，治療方式包括內鏡碎石取石術、開放手術、體外沖擊波碎石術(ESWL)等。經尿道內鏡碎石取石術是目前治療膀胱結石的首選方法[1]。但膀胱巨大結石行經尿道內鏡治療手術時間較長、術中術后出血多，存在易造成尿道損傷、尿道狹窄等并發癥的風險[2]。若選擇膀胱切開取石術，因膀胱巨大結石患者長期排尿困難致膀胱壁高度肥厚，膀胱容量縮小，以及泌尿道感染，取石時切口向膀胱頸部撕裂，術后導尿管引流常不夠通暢，容易發生切口感染、尿瘺等并發癥[3]。本研究選取16例膀胱巨大結石患者行大通道接自制Y型管經皮膀胱碎石取石治療，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月在我院住院治療的36例膀胱巨大結石患者，按照不同手術方法分為試驗組(16例)和對照組(20例)，均因尿頻、尿急、尿痛、尿流中斷或排尿困難就診，給予腎-輸尿管-膀胱攝影、靜脈腎盂造影、彩超、CT檢查診斷為膀胱巨大結石。試驗組男14例，女2例，年齡25～80(65.2±3.8)歲；結石直徑3.5～6.5 cm，平均5.3 cm；單發結石11例，多發結石5例；其中合并良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)9例、膀胱憩室4例、尿道狹窄1例、神經源性膀胱1例，合并高血壓7例、糖尿病4例。對照組男16例，女4例，年齡26～78(64.8±4.3)歲；結石直徑3.6～6.4 cm，平均5.2 cm；單發結石13例，多發結石7例；其中合并BPH 12例、膀胱憩室5例、尿道狹窄2例、神經源性膀胱2例，合并高血壓9例、糖尿病6例。兩組患者年齡、性別及結石單/多發、合并癥等基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 設備與材料 穿刺套件(F24鞘)、自制Y型管、負壓吸引裝置、B超儀、氣壓彈道碎石機或鈥激光機。

1.3 手術方法

1.3.1 試驗組 行大通道接自制Y型管經皮膀胱碎石取石治療。患者于腰硬聯合麻醉下，取平臥位，手術區常規消毒及鋪無菌單，導尿，膀胱內注入生理鹽水250～350 mL，使膀胱充盈，在恥骨聯合上1.5～2.0 cm處，在B超引導下，用18G帶內芯的穿刺針，行膀胱穿刺，退出針芯，見尿液流出，置入斑馬導絲，皮膚切一小口，沿斑馬導絲用筋膜擴張器自F10漸次擴張到F24。置入F24外鞘，建立經皮膀胱通道，外鞘接自制Y型管，Y型管一端接負壓吸引，腎鏡經其另一端入膀胱，直視下用氣壓彈道碎石機或鈥激光碎石機將結石粉碎，Y型管一端接負壓吸引吸出結石，檢查確定膀胱無殘余結石后，留置膀胱造瘺管并固定， 9例合并BPH患者中有3例前列腺中葉明顯突入膀胱，行經尿道前列腺電切術，術后留置導尿管和膀胱造瘺管；合并膀胱憩室患者未做憩室處理；合并尿道狹窄者1例，行尿道擴張術。

1.3.2 對照組 行膀胱切開取石術，患者于腰硬聯合麻醉下，取平臥位，手術區常規消毒及鋪無菌單，取恥骨上下腹正中切口，切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，充分顯露膀胱，切開膀胱，取出結石，縫合膀胱，恥骨后間隙放置引流管，縫合切口各層，常規留置導尿管。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床指標，包括手術時間、住院時間、傷口愈合時間、手術出血量；統計術后疼痛 VAS 評分及術后并發癥發生情況，術后疼痛 VAS 評分越高，疼痛越明顯。

1.5 統計學處理 所得數據應用SPSS 24.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一期碎石取石成功率比較 試驗組一期碎石取石成功率為93.75%(15/16)，余1例患者一期碎石取石術后復查有殘余結石，術后第5天行二期手術，結石取凈，術后所有患者放置膀胱造瘺管，手術時間60～150 min，平均90 min，術中無大出血，無腹膜、腸管等鄰近臟器損傷，術前的尿頻、尿急、尿痛、尿流中斷癥狀消失，排尿通暢。對照組一期碎石取石成功率為100%(20/20)，兩組比較，差異無統計學意義(χ2=0.013，P=0.910)。

2.2 手術指標比較 試驗組住院時間、傷口愈合時間、手術出血量均低于對照組(P<0.05)，兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.3 術后疼痛VAS評分及并發癥發生率比較 試驗組術后疼痛 VAS 評分為(3.41±0.26)分，低于對照組的(6.37±1.28)分，兩組比較，差異有統計學意義(t=2.354，P<0.05)。試驗組術后并發癥發生率為6.25%(1/16)，低于對照組的25.0%(5/20)，差異無統計學意義(χ2=1.103，P=0.294)。

3 討 論

膀胱結石手術方法很多，有傳統的恥骨上切開取石術、ESWL和內鏡下碎石取石術。ESWL適宜處理較小的膀胱結石，而且為無尿道狹窄及下尿路梗阻患者[4-5]。隨著腔鏡技術的發展，腔鏡碎石取石微創治療應運而生，膀胱切開取石術已不作為膀胱結石的首選[6-8]。

本研究采取大通道接自制Y型管經皮膀胱碎石取石治療，試驗組一期碎石取石成功率93.75%(15/16)，余1例患者一期碎石取石術后復查有殘余結石，術后第5天行二期手術，結石取凈，術后所有患者均放置膀胱造瘺管，手術時間60～150 min，平均90 min，術中無大出血，無腹膜、腸管等鄰近臟器的損傷，術前的尿頻、尿急、尿痛、尿流中斷癥狀消失，排尿通暢。試驗組住院時間、傷口愈合時間、手術出血量少于對照組(P<0.05)，兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組術后疼痛 VAS 評分低于對照組(P<0.05)。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。該術式有如下優勢[9]：(1)方法簡便，術后放置膀胱造瘺管，未做經尿道前列腺電切術患者，不留置導尿管，以減少尿道刺激癥狀發生，術后更舒適；(2)在B超的引導下，穿刺準確、安全，避免腹膜、腸管的損傷；(3)碎石過程中未經尿道，避免了尿道損傷，無尿道狹窄并發癥發生；(4)碎石時帶負壓吸引，膀胱內壓低，液體外滲少，結石尋找方便，結石不易移動，結石取凈率高；(5)大通道并帶負壓吸引，結石擊碎后結石碎屑主動吸出，出石快，從而縮短了手術時間；(6)傷口愈合時間短，患者恢復快，縮短平均住院時間，減少醫療費用，減輕患者負擔。在碎石過程中，筆者的經驗是先用彈道碎石機快速將結石擊碎，若結石碎片較大，再用鈥激光將大塊結石碎片粉碎、吸出[10]。合并BPH患者如果前列腺中葉明顯突入膀胱，而碎石過程時間不長(<150 min)，同時行經尿道前列腺電切術是安全的，排尿困難癥狀改善更明顯。

綜上所述，大通道接自制Y型管經皮膀胱碎石取石治療膀胱巨大結石，是一種方法簡便、安全、有效的微創手術方法，除適用于膀胱巨大結石和多發性膀胱結石外，對于膀胱結石合并BPH、尿道狹窄、小兒膀胱結石和不適合行截石位經尿道操作的膀胱結石患者也是一種理想的手術方式，有實際臨床應用價值，值得推廣使用。