腹腔鏡下保膽取石術和小切口膽囊切除術治療老年膽囊結石的療效比較

黃成寬

(廣西平果縣人民醫院外科一區，百色市 533000)

膽囊結石發病率呈逐年上升趨勢，近年已成為高發病、常見病，發病率已接近10%[1]。大多數老年膽囊結石患者伴有高血壓等基礎疾病，因此無論是保守治療還是手術治療，對老年患者均具有一定的危險性，其中部分老年膽囊結石患者存在明顯心肌缺血癥狀，可能會因膽心反射誘發心臟病，引發猝死[2-3]。目前臨床主要采用微創膽囊切除術和腹腔鏡下取石術治療老年膽囊結石。本研究對150例老年膽囊結石患者采用小切口膽囊切除術或腹腔鏡下保膽取石術治療，對比兩種術式的相關指標、療效、并發癥等相關情況?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年9月我科收治的150例行外科手術治療的老年膽囊結石患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)超聲檢查確定為膽囊內結石，且臨床癥狀、指標符合膽囊結石相關診斷標準[4]，膽總管及肝內膽管無結石；(3)術后證實為膽囊結石；(4)隨訪滿1年，有完整的病歷資料。排除標準：(1)有上腹部手術史；(2)有嚴重心、肺、肝功能障礙、凝血功能障礙及惡性腫瘤。按照手術方法不同分為觀察組(78例)和對照組(72例)。觀察組男37例，女41例，年齡61～82(68.4±6.1)歲；病程7個月至8年(3.7±1.0)年；合并基礎疾病15例；膽囊中最大結石直徑(2.3±0.4)cm。對照組男23例，女49例，年齡62～76(69.5±5.4)歲；病程5個月至7年(3.5±1.1)年；合并基礎疾病17例；膽囊中最大結石直徑(2.4±0.5)cm。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法及術后處理 兩組均采用氣管插管全身麻醉。(1)觀察組采用腹腔鏡下保膽取石術?；颊呷⊙雠P位，消毒鋪巾后進行臍穿刺建立氣腹，壓力8～12 mmHg，經臍下切口穿刺trocar，置入腹腔鏡，觀察膽囊、膽囊內及周圍情況。手術采用三點法，經腹壁小切口插入內鏡及操作器械，夾住膽囊底，切開膽囊，吸盡膽汁，使用取石鉗取盡結石，反復沖洗，附壁結石一并清理。清理后用4-0或5-0可吸收線縫合膽囊，探查膽囊周圍，觀察膽囊縫合處有無出血、膽漏，并進行超聲檢查，確保無結石殘留，撤鏡退出器械，無菌敷料覆蓋入路切口。(2)對照組采用小切口膽囊切除術，麻醉后對右腹直肌做3～5 cm切口，露出Calot三角區域，辨清膽囊管和膽囊動脈。用七號線結扎膽囊管，電凝鉤剝離膽囊，結扎膽囊動脈及膽囊管，觀察無活動性出血后對切口進行縫合。兩組手術由同一組醫師完成，術后給予傷口換藥、抗生素預防感染、補液等處理，術后飲食由半流質飲食逐步過渡到正常飲食。

1.3 評價指標 統計并比較兩組切口長度、手術時間、出血量等，以及術后下床時間、住院時間、治療費用、術后并發癥(膽漏、切口感染、皮下氣腫、術后出血、腸梗阻、膽囊結石復發等)、復發率等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件包進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以例數(n)或百分率(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中相關指標比較 觀察組切口長度、術中出血量短/少于對照組，手術時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中相關指標比較 (x±s)

2.2 術后相關指標比較 觀察組術后下床時間、住院時間和術后飲食恢復時間短于對照組，治療費用多于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后相關指標比較 (x±s)

2.3 術后并發癥及復發情況比較 觀察組術后發生手術部位疼痛10例、反流性胃炎1例，其他并發癥包括嘔吐2例、發熱1例；對照組發生手術部位疼痛21例、切口感染2例、反流性胃炎9例、膽囊切除術后綜合征(PCS)6例，其他并發癥包括嘔吐4例、發熱2例、膽漏2例、腸梗阻1例，兩組并發癥均經對癥支持處理后好轉。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。隨訪一年后，觀察組膽囊結石復發率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥及復發率比較 [n(%)]

3 討 論

膽囊結石的形成是由膽固醇與膽汁酸濃度比例改變后膽汁淤滯所致，膽囊結石的誘因多為性激素失衡、肥胖、高脂血癥等[5-6]。由于年齡特殊性，大部分老年患者合并各種基礎疾病，導致膽囊結石的診治難度高于中青年患者。膽囊切除術被認為是膽囊結石外科的經典治療方法，但近年來臨床多傾向于微創取石手術。

隨著腹腔鏡在臨床上的廣泛應用，腹腔鏡下保膽取石術成為越來越多老年膽囊結石患者首選的手術方法，該術式通過腹腔鏡進入腹腔，在內鏡技術輔助下取出膽囊內結石，有效保留了患者膽囊功能，且具有手術創傷小、住院時間短、恢復快、并發癥少等優點[7]，尤其適用于身體條件差、免疫力低的老年患者。但關于老年群體膽囊結石是否保留膽囊，尚存爭議。有研究者認為[8-9]，老年患者預期壽命短，生活質量期望要求相對低，保膽治療還會增加手術難度、醫療費用，部分患者還可能面臨膽囊結石復發，需要再次手術的風險。另有觀點認為膽囊具有不可替代的生理功能及一定的免疫功能，應盡量保留[6]。本研究中，觀察組切口長度明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后下床時間、住院時間和術后飲食恢復時間均顯著短于對照組，且術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡下保膽取石術可有效減輕痛苦，促進患者康復，較膽囊切除術有明顯優勢。本研究一年的隨訪結果顯示，觀察組復發率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組復發率達到8.97%，略高于既往報道的2%～7%[10-11]，過高的復發率將導致患者面臨二次手術。為了降低復發率，術前應該嚴格控制保膽指征，針對癥狀輕、炎癥小、膽囊功能良好的非多發膽囊結石患者推薦應用保膽取石手術[12-13]。另外，由于本研究屬于回顧性分析，入選病例較少，術后觀察時間短，其遠期療效有待觀察，其結論的可靠性還有待在大樣本隨機對照研究中進一步驗證。

綜上所述，對老年膽囊結石患者應用腹腔鏡下保膽取石術具有創傷小、痛苦少、恢復快、并發癥少等優點，但有較高復發風險，而小切口膽囊切除術復發率小，術后可能存在較高反流性胃炎、膽囊切除術后綜合征等并發癥的發生風險。兩種手術方法均可用于老年膽囊結石患者的治療，臨床上應根據患者選擇、術后期望、手術指征來決定手術方法，對膽囊功能良好者可推薦保膽取石術。