應用腹腔鏡技術對規培醫師進行直腸癌根治術局部解剖教學的研究▲

賀新新 林 源 莫顯偉 陳建思 羅善山

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科，南寧市 530021)

1991年Jacobs等[1]在國際上率先開展腹腔鏡結腸癌手術。隨著技術的進步及腹腔鏡器械的發展，腹腔鏡技術在結直腸外科中的適應證不斷擴大，發展迅速，而腹腔鏡直腸癌根治術更是大多數外科醫生首選的手術方式。循證醫學研究顯示，腹腔鏡技術應用于結直腸癌手術不僅短期效果顯著，在根治范圍及淋巴結清掃徹底性方面與開放手術相當，遠期療效亦與開放手術相當[2-3]。目前，應用腹腔鏡直腸癌根治術對年輕規培醫師進行術中解剖實踐教學的研究報道較少。本研究對45名外科規培醫師分組進行腹腔鏡和傳統開腹直腸癌根治術解剖教學，并對參與研究的各規培醫師進行實踐和理論考核評分，評價其對直腸癌手術相關局部解剖的掌握情況，分析應用腹腔鏡直腸癌根治術對年輕規培醫師進行術中解剖教學的利與弊。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇廣西醫科大學附屬腫瘤醫院規培醫師45名為研究對象，均為我院外科專業的碩士研究生和應屆臨床醫學本科畢業生，于2017年7月至2018年10月在胃腸外科輪轉，均未參加過直腸癌根治術。隨機分成三組，分別為腹腔鏡組、傳統開腹組、混合組，每組15名。三組醫師一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。術者由我院胃腸外科兩位具有五年以上資歷的副主任醫師和主任醫師擔任，均能獨立熟練地完成腹腔鏡和開腹直腸癌根治術。本研究經過術者和研究對象的知情同意，并經過倫理委員會同意。

1.2 研究方法 腹腔鏡組研究對象作為扶鏡手，術中由主刀醫生為其講解手術步驟、重要的毗鄰臟器、血管、解剖層次間隙及淋巴結組別等。傳統開腹組研究對象站一助位置，術者術中亦按照腹腔鏡組的內容對其進行講解。每位規培醫師參與完成4臺直腸癌根治術，均為男性患者，研究周期不超過1個月，每人參與手術不超過1臺/d。其中，混合組規培醫師參與腹腔鏡和開腹手術各2臺。

1.3 評分標準 選擇最后1臺直腸癌根治術，術中以術者向研究對象提問的形式進行實踐考核評分，提問內容包括重要的毗鄰臟器、解剖的血管及每一組淋巴結。根據研究對象回答問題的正確與否進行打分：每條血管和每組淋巴結分別記1分，共9分；橫結腸、降結腸、脾臟、十二指腸、Treitz韌帶、左側輸尿管、膀胱、精囊腺、直腸系膜分別記分1分，共9分，總計為18分。然后對直腸癌手術相關解剖進行理論考試，考試實行百分制。最后，對各組規培醫師進行教學滿意度調查，滿意度評分為0～10分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件分析數據，三組規培醫師的局部解剖教學實踐和理論評分及滿意度評分用均數±標準差(x±s)表示，多組比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 考核得分比較 腹腔鏡組、混合組規培醫師的實踐得分均比傳統開腹組高(P<0.05)；腹腔鏡組和混合組規培醫師的實踐得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組、混合組規培醫師的理論得分均比傳統開腹組高(P<0.05)；腹腔鏡組的理論得分高于混合組(P<0.05)。見表1。

2.2 滿意度評分比較 腹腔鏡組、混合組規培醫師的滿意度評分比傳統開腹組高(P<0.05)；腹腔鏡組和混合組規培醫師的滿意度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組規培醫師考核得分及

注：與傳統開腹比較，*P<0.05；與混合組比較，#P<0.05

3 討 論

隨著腹腔鏡技術在外科手術中應用的普及，越來越多的醫院將腹腔鏡手術應用于臨床教學[4-7]。通過腹腔鏡手術對規培醫師進行臨床教學，有利于放大局部手術視野，清晰呈現解剖結構，加深學習者對解剖的理解和記憶。解剖學知識是外科學的關鍵和難點[8]，在常規教學過程中，因缺乏手術現實場景，學員難以達到對解剖要點、難點的有效理解和記憶[9]。腹腔鏡手術系統可以呈現出清晰明了的圖像，激發學生的學習興趣，變被動記憶為主動學習，從而使學生更加準確高效地理解和記憶各器官的形態、所處位置及毗鄰關系[10]。

應用腹腔鏡直腸癌根治術對規培醫師進行術中解剖教學較傳統開腹手術教學更具吸引力，更能激發學習興趣，其有以下優點：(1)腹腔鏡手術以高清、放大的畫面真實呈現了直腸腫瘤與周圍解剖標志(精囊腺、左側輸尿管)的位置關系，層次辨認清楚，臟器結構顯示清晰。而在傳統開放手術中，尤其是男性低位直腸癌患者，骨盆空間狹小，局部解剖結構顯露困難。(2)腹腔鏡手術提高了對組織和器官亞微結構的認識，隨著腹腔鏡設備的發展，清晰度和放大倍數將更利于尋找到Toldt′s間隙，便于對血管和神經進行精細化解剖和顯露。(3)人工氣腹增加了腹腔鏡在腹腔內的活動空間，學員能夠從不同角度、不同方位對腹盆腔器官形態及位置進行觀察和了解，加深了對直腸腫瘤大體形態的視覺感受和理解。(4)腹腔鏡錄像設備可將手術過程錄像，并通過視頻剪輯處理后保存，可供學員反復觀看學習，從而使學員對手術及各臟器解剖結構有系統的復習過程，提高學習效率。本研究結果顯示，腹腔鏡組和混合組規培醫師能更好地掌握直腸癌的局部解剖學，說明腹腔鏡技術能有效加強規培醫師對直腸癌局部解剖的理解和記憶。因此，應用腹腔鏡技術對規培醫師進行解剖教學，能夠連續動態地呈現手術過程，加深學員對手術過程的理解，并能直觀地了解和掌握局部解剖結構及位置關系，提高學習效率和教學效果，學員滿意度高。

腹腔鏡手術教學亦有其局限性，比如腹腔鏡手術呈現的是二維畫面，失去了三維空間立體感，操作過程中視覺觸覺分離，喪失對腫瘤大小及浸潤范圍的判斷以及鏡像效應等。傳統的開腹直腸癌手術經腹壁切口進入腹腔，先整體腹腔探查，然后逐漸聚焦到腫瘤局部，使學員建立起從整體到局部的空間方位感；另外，手術處理直腸腫瘤的過程中，能夠始終保持腹盆腔各臟器毗鄰關系的空間位置感。為適應手術范圍的需要，腹腔鏡手術中需要通過不斷調整鏡頭變換手術視野，這就要求學員在短時間內重新建立空間位置感。對于剛進入臨床實習的規培醫師來說，尚未對腹腔內臟器結構及毗鄰關系建立起空間位置感，導致對局部解剖結構及位置關系的判斷出現一定的錯誤。3D腹腔鏡技術的運用，為術者和學員呈現出更為真實的三維立體圖像和多方位的角度視野，同時具有觸覺反饋，較好地彌補了傳統腹腔鏡的缺點，并且逐漸應用于臨床教學[11]。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌手術的局部解剖教學為學員呈現出連續動態的手術過程和清晰放大的局部解剖結構，使學員能夠直觀地了解和快速地掌握直腸癌手術相關的局部解剖學，更受學員歡迎。