“脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器”在脛骨干骨折交鎖釘手術中的應用研究▲

蒙劍德 廖志峰 鐘 玫

(廣東省東莞市第八人民醫院骨關節科，東莞市 523325)

脛骨干骨折為下肢長骨骨折的常見類型之一，在創傷骨科骨折中占3.8%～9.5%[1]，小腿畸形、疼痛、活動障礙等為其常見的局部表現。近年來，交鎖髓內釘固定成為脛骨干骨折的首選手術方案，手術指征為骨折移位明顯、不穩定脛骨干骨折。但因傳統的脛骨交鎖釘配套的遠端瞄準器力臂太長，主釘插入髓腔后發生形變等原因，常導致遠端壓桿未能精確壓到交鎖釘遠端的平臺區，從而引起遠端鎖釘難以準確置入、鎖定，增加手術時間和手術創傷，還可能因為額外多鉆骨孔而導致脛骨遠端發生骨折[2]，影響術后康復。因此，交鎖釘的遠端鎖釘精確定位是手術的關鍵。為提高脛骨交鎖髓內釘固定術中遠端鎖釘的瞄準精度，減少軟組織和骨的創傷，減少手術時間，提高手術效率，本研究設計了實用新型“脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器”，并應用于臨床手術，效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究以2014年11月至2016年12月我院骨關節科收治的，診斷為脛骨干骨折(含脛腓骨骨折)，適合進行脛骨交鎖釘內固定術且排除手術禁忌證的66例患者為研究對象。其中男39例，女27例，年齡16～53歲，平均年齡38.5歲。致傷原因：摔傷35例，車禍傷29例，其他原因受傷2例；骨折AO分型：A型33例，B型27例，C型6例。 手術均由同一組醫師完成，均使用江蘇亨杰公司生產的脛骨交鎖釘產品，脛骨遠端鎖釘的鎖定瞄準使用我院研究設計的實用新型專利——脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器(專利號：ZL201320839886.X)，其構造設計詳見圖1。

1.2 手術方法 術前給予對側脛骨全長X線攝片以預估交鎖釘的長度、直徑。采用椎管內麻醉，患者取平臥位，大腿上段扎止血帶。常規消毒，作膝關節中心髕骨下至脛骨結節2 cm切口，依次切開淺層皮膚軟組織、髕韌帶，切除部分脂肪墊，顯露脛骨結節骨面；使用開口錐開髓，閉合手法復位脛骨骨折端，糾正側方、前后移位；助手維持折端復位狀態，從開口處插入導針至髓腔，確保插入遠折端的髓腔內，透視機透視下證實導針已插入髓腔內，骨折復位良好，用軟擴髓器依次從小到大擴大髓腔，選擇合適直徑、長度的脛骨交鎖釘，順著導針緩慢旋轉插入髓內釘，準備進行遠端瞄準鎖定。安裝脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器，在其引導下依次擰入2枚鎖定釘，在近端瞄準器引導下擰入2枚鎖定釘。透視機再次透視確定骨折對位對線良好、內固定位置正確無誤，檢查骨折端反常活動消失，患側下肢力線恢復正常，膝、踝關節被動活動正常。沖洗后閉合切口，紗布繃帶包扎。見圖2。

圖1 實用新型脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器示意圖

A.插入雙柱壓桿

B.透視證實壓桿到位

C.鎖釘完成

1.3 術后處理 術后應用頭孢一、二代抗生素2次，術后2 d即行膝關節、踝關節持續被動活動(CPM)以盡快恢復關節功能。術后3個月內可扶拐非負重行走，術后3個月骨折基本愈合后可逐步負重行走。

1.4 觀察指標 記錄手術時間(切皮至縫合皮膚完畢)，術后1周以患側膝關節Lysholm評分[3]和踝關節AOFAS評分[4]來評價療效。膝關節Lysholm評分：≤66分為差，67～76分為可，77～86分為良，87～100分為優。踝關節AOFAS評分：≤50分為差，51～74分為可，75～89分為良，90～100分為優。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 療效情況 66例患者手術時間為(35.6±12.7)min，患者切口均達到甲級愈合，術后1周患側膝關節Lysholm評分為(85.09±10.26)分，其中可3例，良23例，優40例，優良率達95.45%(63/66)。患踝關節AOFAS評分為(84.65±14.02)分，其中可2例，良20例，優44例，優良率達96.97%(64/66)。

2.2 隨訪情況 患者均獲12個月隨訪，無傷口感染、骨不連等并發癥。僅1例患者皮膚切口出現滲液，經換藥后愈合。術后12個月時復查X線，骨折均骨性愈合，膝踝關節功能基本恢復正常。

3 討 論

脛骨比較表淺，其前方僅有皮膚覆蓋，極易受到外傷而導致骨折。脛骨干骨折為骨科常見疾病，多表現為局部腫痛、畸形、反常活動，有時合并骨筋膜室綜合征、血管神經損傷等，如誤診誤治，可導致肌肉壞死、骨不連、畸形愈合、膝踝關節功能活動障礙，影響日常工作生活。因此，對于不穩定、明顯移位的脛骨干骨折多主張采取手術內固定，固定方式以鋼板和髓內釘為主[5]，而閉合復位交鎖釘內固定術治療脛骨干骨折已成為骨外科學界的共識，但手術中筆者發現，脛骨遠端鎖釘瞄準器并不是很準確，導致遠端鎖定的失敗，降低了手術效果，造成了組織損傷，增加了手術時間、失血量等，而交鎖釘遠端定位桿精確地壓到交鎖釘前方的平臺區域，是遠端瞄準鎖定成功的關鍵[6]。脛骨遠端鎖定困難的主要原因為[7]：(1)組織嵌插在壓桿骨孔內，定位桿未能與交鎖釘前方平臺區域緊密接觸；(2)交鎖釘形狀并非與脛骨干髓腔形狀一致，插入髓腔后出現變形，和定位桿定位時出現偏差，導致遠端鎖定孔定位錯誤，從而導致遠端鎖定失敗。遠端鎖定失敗后許多術者傾向于選擇徒手鎖定，即在透視機透視到遠端兩個鎖定孔為同心圓的影像后，徒手鉆骨孔進行鎖定，但徒手鎖定的一次成功率不高，文獻報道徒手鎖定失敗的發生率高達30%[8]。為了解決遠端鎖定困難的問題，我科研制了實用新型“脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器”，解決了脛骨交鎖釘術中遠端鎖定準確度欠佳的問題，通過提高遠端鎖定的準確率，可減少組織損傷、縮短手術時間、提高手術效率，還可以減少放射線對醫務人員造成的損傷。

在脛骨干骨折交鎖釘內固定術中應用實用新型“脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器”，療效確切，手術時間短，術后關節功能恢復迅速，值得臨床推廣應用。