右側胸骨旁縱行小切口入路在微創主動脈瓣置換術中的應用研究▲

劉勝中 譚 今 向 波 蔣 露 魏大闖 張曉慎 黃克力 于 濤

(四川省醫學科學院，四川省人民醫院，中國科學院四川轉化醫學研究醫院心臟外科中心，成都市 610072)

經前正中切口行主動脈瓣置換術已成為治療主動脈瓣病變的常規術式，但創傷大，切口不美觀，對患者身體、心理均造成較大傷害，對患者的遠期生活質量有一定的影響[1-2]。隨著心臟外科手術技術的發展及患者對生活質量要求的提高，國內外學者開始采用各種微創切口進行主動脈瓣置換術，并取得了良好的臨床效果[3-7]。本研究對8例患者采用右側胸骨旁縱行小切口進行主動脈瓣置換術，通過與同期22例經前正中切口行主動脈瓣置換術患者進行對比研究，評價該術式的安全性和療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將30例患者根據手術方式分為微創組和傳統組，其中微創組8例，傳統組22例。兩組患者術前均接受經胸心臟彩超、心電圖和胸部X線檢查，年齡≥50歲患者常規行冠脈造影檢查。微創組患者術前還行頸內靜脈、股動脈和股靜脈血管彩超檢查，未發現狹窄及嚴重鈣化。兩組患者術前一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料比較

注：LVEDD為左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic dimension)；EF為射血分數(ejection fraction)；FS為縮短分數(fractional shortening)；AAD為升主動脈直徑(ascending aorta diameter)；AVD為主動脈瓣直徑(aortic valve diameter)

1.2 手術方法

1.2.1 微創組 患者取仰臥位，右側胸壁墊高15°～30°，貼好體外除顫電極，全身靜脈麻醉，插入雙腔氣管插管，并經口插入食道超聲探頭，通過超聲評估心臟情況。全身肝素化，于右側胸鎖乳突肌后緣中點穿刺右側頸內靜脈，超聲引導下植入16號Edwards上腔靜脈插管；右側腹股溝韌帶中點處做2.0～3.0 cm縱向切口，游離出股靜脈和股動脈，5-0滑線縫置荷包，分別穿刺插入24～28號股靜脈插管和18～22號股動脈插管，建立周圍體外循環。于右側胸骨旁第2～3肋間隙做4.0～6.0 cm的縱向切口(見圖1)，左肺單側通氣，小心游離并結扎右側乳內動脈，靠近胸骨切斷第3肋軟骨進胸，并將肋軟骨斷端向胸內彎曲；切開并懸吊心包，充分暴露升主動脈根部，5-0滑線于右上肺靜脈匯入左心房處縫置荷包，插入左心引流管并通過二尖瓣口到達左心室，降溫(鼻咽溫度30 ℃～32 ℃)后經胸部切口直接阻斷升主動脈遠端，縱行切開升主動脈根部，經左右冠脈開口直接灌注4 ∶1冷血晶體停搏液，心臟停搏后，完成心內探查，切除病變主動脈瓣膜，換瓣線間斷縫合主動脈瓣環(墊片放在左心室面)，選擇合適型號的主動脈瓣機械瓣膜，植入滿意后縫線打結完成主動脈瓣置換術，4-0滑線連續雙層縫合關閉升主動脈根部切口；復溫，于升主動脈切口上方插入排氣針，左心充分排氣后，開放升主動脈阻斷鉗，心臟復跳，輔助循環滿意后停機，再次經食道超聲評估主動脈瓣機械瓣膜情況及二尖瓣和三尖瓣情況，并監測心臟排氣是否徹底；逐步撤除體外循環管道，徹底止血后，間斷縫合心包切口，于右側第6肋間隙腋中線放置胸腔引流管，絲線縫合第3肋軟骨斷端，逐層縫合右側胸骨旁切口及腹股溝切口。

1.2.2 傳統組 患者取仰臥位，全身靜脈麻醉，插入單腔氣管插管，然后經口插入食道超聲探頭；胸部前正中切口(見圖2)，劈開胸骨，全身肝素化，升主動脈插管、右心房插腔房管建立體外循環，右上肺靜脈匯入左心房處縫置荷包，并插入左心室引流管，降溫滿意后經手術切口直接阻斷升主動脈，縱行切開升主動脈根部，經左右冠脈開口直接灌停心臟，切除病變主動脈瓣膜，換瓣線間斷縫合主動脈瓣環(墊片放在主動脈面)，選擇合適型號的主動脈瓣機械瓣膜，置入滿意后縫線打結完成主動脈瓣置換術。

圖1 右側胸骨旁小切口

圖2 前正中切口

1.3 觀察指標 觀察兩組患者相關手術指標，包括手術時間、切口長度、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后24 h胸腔引流量、引流管留置時間，術后呼吸機輔助時間、置換機械瓣膜直徑、術后ICU停留時間、術中出血量、輸血量，以及術后住院時間、術后并發癥等指標。微創組術后通過門診隨訪，隨訪截止時間2018年7月，記錄心功能恢復及死亡情況等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 兩組患者均成功完成手術，無死亡病例。微創組切口長度短于傳統組，體外循環時間、主動脈阻斷時間長于傳統組，術中出血量、術后24 h胸腔引流量、輸血量、輸血率、引流管留置時間、術后呼吸機輔助時間、術后ICU停留時間及術后住院時間均少于/短于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組機械瓣膜直徑、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。微創組術后并發肺不張1例，傳統組并發肺不張2例、肺部感染2例、胸部切口愈合不良1例、Ⅲ度房室傳導阻滯1例，經過積極治療后均痊愈出院。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 微創組手術前后LVEDD、AAD比較 微創組術后LVEDD、ADD均明顯小于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3微創組手術前后LVEDD、AAD比較(x±s，n=8)

2.3 微創組隨訪情況 微創組8例隨訪28～41(37.45±6.58)個月，均恢復良好，心功能I級，無死亡病例。心臟彩超提示機械瓣膜未見異常，合并輕度二尖瓣關閉不全、輕度三尖瓣關閉不全各1例。

3 討 論

近些年來，微創瓣膜外科治療技術得到了迅速發展。目前已有多種微創術式用于主動脈瓣置換，主要路徑有胸骨上段縱行小切口或右胸前外側橫行小切口[8-11]，但經右側胸骨旁縱行小切口進行主動脈瓣置換術的報道較少[12]。該術式一般采用右側胸骨旁縱向切口，從第2肋骨下緣1.0 cm至第4或第5肋軟骨上緣，切斷第3或第4肋軟骨，視情況處理右側乳內動脈(大多數可保留)，進入右側胸腔，再進行心內操作；該方法創傷小，主動脈瓣術野清晰，位置表淺，操作相對容易，但因需要結扎右側乳內動脈，并未受到廣大心臟外科醫生的青睞[13]。

臨床研究發現，微創小切口主動脈瓣置換術不但可以達到前正中切口手術的治療效果，而且還能減少輸血量、縮短住院時間、降低切口感染、提高患者滿意度等[8，14]。1996年，Cosgrove等[15]最早報道經右側胸骨旁路徑行主動脈瓣置換手術。之后日本學者Maehara和Tsujii等[16-17]分別報道了1例和2例經右側胸骨旁路徑行主動脈瓣機械瓣置換術，并取得了成功。1998年，Cohn[18]報道了80例患者經右側胸骨旁路徑行主動脈瓣置換術，其中2例死亡，16例術后并發房顫，術后平均住院時間5 d，顯示了該術式優良的臨床效果，且創傷小，可以明顯減少輸血量及術后房顫發生率，縮短術后住院時間。2004年，Mihaljevic等[13]對34例患者經右側胸骨旁縱向切口進行了主動脈瓣手術，獲得了不亞于傳統正中切口手術的效果，平均隨訪39個月，再次手術率較低，遠期生存率較高。本研究中，微創組8例患者采用經右側胸骨旁縱行小切口，僅切斷第3肋軟骨，行微創直視主動脈瓣置換術，全部成功，無死亡病例，無嚴重并發癥發生；微創組切口長度明顯短于傳統組，美容效果顯著；置換的主動脈瓣機械瓣膜直徑與傳統組比較，差異無統計學意義；微創組體外循環時間和主動脈阻斷時間長于傳統組，可能和早期開展病例數較少，操作尚不熟練有關，但并未明顯延長手術時間；由于創口小，不需劈開胸骨，微創組術中出血量和術后24 h引流量均少于傳統組，且輸血量和輸血率亦顯著少于/低于傳統組，術后引流管留置時間也短于傳統組；微創組術后呼吸機輔助時間、術后ICU停留時間、術后住院時間也短于傳統組(均P<0.05)。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究病例數較少有關。微創組患者隨訪(37.45±6.58)個月，心功能恢復至Ⅰ級，復查心臟彩超顯示LVEDD和AAD均較術前明顯縮小，提示主動脈瓣的異常血流動力學狀態被糾正后，左心室和升主動脈的形態得到顯著改善。本研究結果印證了右側胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術安全可靠，療效確切，患者滿意度高的事實。

通過8例的臨床實踐，筆者認為右側胸骨旁縱行小切口微創主動脈瓣置換術具有以下優點：(1)創傷小，只切斷第3肋軟骨，不破壞胸廓的穩定性，切口相對美觀，術后恢復快，療效確切；(2)直視下操作，常規心臟外科手術器械即可完成手術，無需特別器械如Chitwood阻斷鉗，亦無需胸腔鏡輔助；(3)較右胸前外側橫切口距離升主動脈和主動脈瓣更近，操作更容易，若遇顯露困難或緊急情況，可延長手術切口，切斷第4及第5肋軟骨；(4)避免縱劈胸骨和胸骨感染，保留了再次心臟手術的入路，且保留的左側乳內動脈可用于之后的冠脈搭橋術；(5)學習曲線短，上手快，術者只要有正中開胸心臟手術經驗并稍加培訓即可開展，便于臨床推廣應用。但是該術式需要結扎或斷掉右側乳內動脈，且需要外周血管插管建立體外循環，存在相應血管副損傷的可能。早期開展最好選擇單純關閉不全、AVD≥22 mm、升主動脈偏向胸骨右側且又不能太長的患者，慎重選擇主動脈瓣嚴重狹窄、嚴重鈣化及二葉瓣畸形患者。術前通過胸部X線或CT檢查判斷升主動脈與胸骨及肋間隙的關系，有助于篩選合適的患者[19]。本研究中微創組患者未嘗試使用生物瓣，主要是考慮到生物瓣的瓣架高，植入難度可能較大，相信隨著經驗的積累，該術式的適應證將會進一步擴大。