成年人腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)臨床研究進(jìn)展

關(guān)鐘靈，鐘騰猛

廣西百色市右江區(qū)人民醫(yī)院外科，廣西百色 533000

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，是腹腔內(nèi)臟器因腹股溝缺損而向皮膚表面突出而導(dǎo)致，可發(fā)于各個(gè)年齡段，多發(fā)于男性，60歲以上老年人更為常見(jiàn)。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，分為腹股溝斜疝和直疝。若腹股溝疝發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓，患者病情快速進(jìn)展，治療不及時(shí)，易引發(fā)并發(fā)癥[1]。外科手術(shù)修補(bǔ)是治療腹股溝疝的主要方法，該研究旨在對(duì)成年人腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為腹股溝疝的手術(shù)治療提供依據(jù)。

1 不同腹股溝疝術(shù)的治療方法

在臨床上，對(duì)于腹股溝疝，主要應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行治療，包括傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)即采用切開(kāi)縫合法，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)技巧容易掌握，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)率較高。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)則在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，以人工生物材料為補(bǔ)片，修補(bǔ)后組織無(wú)張力或張力明顯降低，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常組織解剖結(jié)構(gòu)的破壞及干擾，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。近年來(lái)隨著外科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的迅猛發(fā)展，LIHR作為微創(chuàng)術(shù)式，不破壞已有缺陷的腹股溝管結(jié)構(gòu)，具有切口小、創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、美觀(guān)，且術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝，可同時(shí)行對(duì)側(cè)疝修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被臨床所接受，成為治療腹股溝疝的重要術(shù)式[2-3]。LIHR從后入路完全修復(fù)整個(gè)薄弱的肌恥骨孔區(qū)域，修補(bǔ)可能發(fā)生的所有類(lèi)型的腹股溝疝，特別是在腹股溝疝治療中。經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）是LIHR的主要方法。

王向征[4]選取90例腹溝股疝患者，隨機(jī)分為觀(guān)察組 (行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù))與對(duì)照組 (行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù))，結(jié)果顯示，觀(guān)察組住院時(shí)間、術(shù)后正常活動(dòng)時(shí)間、出院后恢復(fù)正常工作時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間優(yōu)于觀(guān)察組。認(rèn)為兩種術(shù)式各有利弊，但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相較無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有適用范圍更廣、恢復(fù)更快、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)性?xún)r(jià)比更高的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡組因腹腔鏡縫合過(guò)程是由針線(xiàn)等簡(jiǎn)單器械完成，所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)張力疝組則采用釘合器等，手術(shù)時(shí)間較短。

2 腹腔鏡在腹股溝疝的治療狀況

腹膜前間隙補(bǔ)片植入包括TAPP和TEP，TAPP由腹腔內(nèi)打開(kāi)腹膜，解剖腹膜前間隙，在腹膜前和腹橫筋膜之間進(jìn)行操作；TEP完全由腹膜外入路，在兩層腹橫筋膜之間進(jìn)行操作。李進(jìn)等[5]選擇153例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入（IPOM）102例，腹膜前間隙補(bǔ)片植入51例，包括腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）30例，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）21例，結(jié)果顯示，IPOM組和腹膜前間隙補(bǔ)片植入組慢性疼痛患者分別為18例和1例；IPOM組血清腫患者8例，腹膜前間隙補(bǔ)片植入組2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），認(rèn)為兩種術(shù)式均能夠有效治療腹股溝疝，腹膜前間隙補(bǔ)片植入術(shù)治療效果優(yōu)于腹腔鏡下IPOM。IPOM相比腹膜前間隙補(bǔ)片植入，操作簡(jiǎn)便，對(duì)正常組織破壞小，但常需采用防粘連雙面補(bǔ)片以防止術(shù)后粘連，增加了補(bǔ)片費(fèi)用。Nishihara Y等[6]對(duì)2246例復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)入研究，研究發(fā)現(xiàn)，TEP和TAPP術(shù)中并發(fā)癥、并發(fā)癥相關(guān)再手術(shù)，再次復(fù)發(fā)，休息時(shí)疼痛，運(yùn)動(dòng)疼痛或需要治療的慢性疼痛，差異并沒(méi)有差異，認(rèn)為T(mén)EP和TAPP對(duì)復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)是等效的。TAPP是在腹壁內(nèi)使用補(bǔ)片對(duì)腹壁缺損進(jìn)行覆蓋修補(bǔ)，解剖清晰，手術(shù)視野廣闊視、操作空間大，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，主要缺點(diǎn)是術(shù)中需要打開(kāi)和關(guān)閉腹膜。TEP無(wú)需打開(kāi)和關(guān)閉腹膜進(jìn)入腹腔，但手術(shù)操作難度較大[7-8]。

TAPP對(duì)巨大腹股溝斜疝的治療具有一定優(yōu)勢(shì)，TAPP手術(shù)最大的難點(diǎn)在于疝囊的游離。周太成等[9]150例巨大腹股溝斜疝患者，對(duì)照組采用常規(guī)方法游離疝囊，研究組腹腔鏡下應(yīng)用TAPP術(shù)，采用T型切開(kāi)，結(jié)果顯示，比較，研究組的平均疝囊游離時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，研究組術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證實(shí)在TAPP巨大斜疝疝囊游離中采用T型疝囊切開(kāi)，能顯著縮短游離及手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。朱勇進(jìn)等[10]選取行TAPP術(shù)患者58例，分為傳統(tǒng)TAPP組和不游離疝囊組，結(jié)果顯示，不游離疝囊組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后隨訪(fǎng)3～24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，結(jié)果明顯好于傳統(tǒng)TAPP組。TAPP方式改進(jìn)主要在內(nèi)環(huán)口上0.5 cm處游離疝囊，頸部約1 cm直接進(jìn)行高位橫斷疝囊，然后將補(bǔ)片修補(bǔ)于恥骨肌孔處，TAPP手術(shù)改進(jìn)方式較傳統(tǒng)TAPP手術(shù)操作更方便、安全、術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。

TAPP術(shù)中植入補(bǔ)片后腹膜的縫合成為難點(diǎn)，因其腹膜縫合處位于腹壁后，腔鏡下縫合操作困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)于術(shù)者技術(shù)要求高。林廣榮等[11]回顧性分析行TAPP患者67例，其中32例使用單向倒刺可吸收縫線(xiàn)縫合為倒刺線(xiàn)組，35例采為傳統(tǒng)縫線(xiàn)組，結(jié)果顯示，倒刺線(xiàn)組術(shù)中縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于傳統(tǒng)縫線(xiàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。認(rèn)為單向倒刺可吸收縫線(xiàn)在TAPP中的應(yīng)用安全、有效，可縮短腹膜縫合時(shí)間及手術(shù)用時(shí)間，降低術(shù)中腹腔鏡下腹膜縫合難度。單相倒刺可吸收縫線(xiàn)作為一種新型縫線(xiàn)，縫合時(shí)無(wú)需打結(jié)，可縮短縫合時(shí)間、降低縫合難度，提高腹膜縫合效果。

史傳文等[12]選擇硬化劑注射治療半年以上，出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)患者，分為對(duì)照組（行TAPP治療）和觀(guān)察組（術(shù)中將甲鈷胺500 μg+曲安奈德10 mg+2%利多卡因注射液0.05 g混合后，注入腹膜前間隙封閉），結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，TAPP術(shù)中進(jìn)行腹膜前間隙封閉，可有效減少硬化劑治療失敗腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后急慢性疼痛的發(fā)生。

對(duì)于女性患者，正確認(rèn)識(shí)與處理女性特有的子宮圓韌帶、子宮圓韌帶囊腫、妊娠期子宮圓韌帶靜脈曲張對(duì)于提高女性腹股溝疝治療效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[13]。

Iraniha A等[14]認(rèn)為目前TAPP在技術(shù)上仍具有挑戰(zhàn)性，對(duì)159例患者采用機(jī)器人輔助TAPP腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，4名患者術(shù)后發(fā)生尿潴留，1名患者術(shù)后腸梗阻，均無(wú)長(zhǎng)期并發(fā)癥，術(shù)后患者的生活質(zhì)量，疼痛評(píng)分以及手術(shù)前后日常生活活動(dòng)的能力顯著改善。認(rèn)為機(jī)器人輔助TAPP腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可行，具有微創(chuàng)且安全、低復(fù)發(fā)率優(yōu)點(diǎn)。

3 補(bǔ)片材料

補(bǔ)片材料在腹股溝疝的修補(bǔ)過(guò)程中具有重要作用，目前聚丙烯和膨體聚四氟乙烯材料是被廣泛應(yīng)用的生物補(bǔ)片材料。臨床治療需根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)方案和生物材料。3DMax補(bǔ)片是一種聚丙烯補(bǔ)片，其三維立體形態(tài)結(jié)構(gòu)與恥骨肌孔形態(tài)相一致。盧緒信[15]將腹股溝疝患者分為觀(guān)察組（給予巴德3DMax補(bǔ)片TEP治療，）和對(duì)照組（傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療），結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)中失血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，認(rèn)為巴德3DMax補(bǔ)片行TEP治療腹股溝疝療效更為顯著。

4 腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的不良反應(yīng)

TAPP和TEP修補(bǔ)術(shù)后常發(fā)生一些并發(fā)癥，如術(shù)后陰囊氣腫、慢性疼痛及疝復(fù)發(fā)等[16]。白明輝等[17]回顧性分析32例行TAPP術(shù)患者，結(jié)果顯示，患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后血清腫發(fā)生率為6.3%（2/32)，排尿困難發(fā)生率為3.1%（1/32），出現(xiàn)術(shù)后深靜脈血栓1例。認(rèn)為對(duì)于成人腹股溝滑疝的治療，TAPP手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，安全、可行。梁驍[18]回顧性分析27例行TAPP術(shù)腹股溝復(fù)發(fā)疝患者臨床資料，結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)均順利完成，6例出現(xiàn)術(shù)中陰囊氣腫，于2～3 d內(nèi)均自行吸收；5例出現(xiàn)陰囊血清腫，2例自愈,3例經(jīng)抽液、陰囊托起及口服藥物治療后痊愈。認(rèn)為T(mén)APP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝療效確切，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。

周仕海等[19]選擇460例行TEP術(shù)的腹股溝疝患者，結(jié)果顯示，40例患者術(shù)后疝復(fù)發(fā)5例（1.09%），發(fā)生頑固性疼痛 6例 （1.30%），腹膜分破 22例（4.78%），腹股溝區(qū)及陰囊血清腫62例（13.48%）。陰囊疝、術(shù)中出血量≥5 mL的患者血清腫發(fā)生率明顯高于非陰囊疝、出血量＜5 mL患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），認(rèn)為T(mén)EP是修補(bǔ)腹股溝疝的良好方法。

5 小結(jié)

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在疝外科的廣泛應(yīng)用，目前TAPP、TEP手術(shù)是治療成人腹股溝疝的重要手段，而針對(duì)不同患者采取合理的手術(shù)方式，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以提高腹股溝疝的治療。