腎素瘤1例報告并文獻分析

李寧 欒婷 王海峰 左毅剛 王劍松

腎素瘤（reninoma）是一種罕見的良性腎球旁細胞腫瘤（juxtaglomerular cell tumour，JGCT），因其可分泌大量腎素，引起繼發性醛固酮增高，故臨床上主要表現為嚴重高血壓、低鉀血癥等癥狀［1］。1967年由 Robertson等首次報道，1968年Kihara報道第2例，因此又稱Robertson-Kihara綜合征［2-3］，目前已報道的該病例約有 100 例［4］。現回顧性分析我院2017年收治的1例腎素瘤患者，結合相關文獻，分析總結腎素瘤相關臨床表現、診斷、治療及預后情況。

1 病例資料

患者，男，16歲。因“體檢發現血壓升高9月余”于2017年6月8日入院。患者平素偶有頭昏、頭痛，無視物模糊，無惡心、嘔吐，無腰痛，無肉眼血尿。身高172 cm，體重80 kg。于9個月前體檢發現血壓升高，達170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遂至當地醫院就診，行24 h動態血壓監測示：24 h平均收縮壓157 mmHg，平均舒張壓100 mmHg，最大收縮壓202 mmHg，最大舒張壓134 mmHg；行泌尿系CT平掃+增強+腎動脈CTA示：右腎實質內見一等密度或稍低密度結節影，直徑約1.4 cm，密度不均，不均勻強化，邊緣尚清，性質待查（圖1）。予以培哚普利（1片，Qd）降壓治療，定期監測血壓，血壓控制尚可，3個月后復查24 h動態血壓：24 h平均收縮壓146 mmHg，平均舒張壓90 mmHg，最大收縮壓174 mmHg，最大舒張壓115 mmHg。后患者繼續服用培哚普利降壓治療，2017年6月行泌尿系CT平掃+增強+腎動脈CTA檢查示：右腎等密度或稍低密度結節，大小為1.4 cm×1.1 cm，性質待查，雙腎上腺、左腎、雙腎動脈未見明顯異常（圖1）。建議轉我院進一步治療，遂至我院門診就診，行腎素+血管緊張素（立臥位）結果示：腎素（臥位）：90.81 ng/L，腎素（立位）：92.05 ng/L，血管緊張素Ⅱ測定（臥位）：129.75 ng/L，醛固酮水平正常（立位：145.41 ng/L、臥位：122.38 ng/L），血漿皮質醇測定正常（195.41 nmol/L）。擬診為腎素瘤，收住我科。

圖1 CT影像資料

入院后完善血常規、血生化、凝血功能、胸片、心電圖等檢查，未見明顯異常，肌酐78 μmol/L，血鉀3.60 mmol/L。術前密切監測血壓，繼續予以培哚普利控制血壓，常規術前準備，于2017年8月8日在全身麻醉下行后腹腔鏡下右腎部分切除術，因右腎腫物較小，且在位于腎皮質內，術中結合腔鏡下超聲明確腫物術中定位（圖2），手術順利。術后1 d拔出尿管，術后右腰部負壓引流管引流量約10 mL/d，術后4 d拔出負壓引流管。患者術后恢復良好，未予以降壓藥，密切監測血壓，血壓維持在110/70 mmHg，術后5 d出院。術后病檢示：腎球旁細胞瘤，免疫組化：CD34（+），SMA（－），NSE（－），CD10（－），PAX-8（－）（圖3）。1個月后返院復查血壓、血漿腎素水平均正常，3個月后返院隨訪：血壓（115/73 mmHg）、血漿腎素水平（立位：14.03 ng/L、臥位：20.15 ng/L）正常，行CT檢查未見腫物復發。

2 討論

腎素瘤是一種罕見的腎臟良性腫瘤，多發生于兒童，女性多于男性，是兒童繼發性高血壓的主要原因之一［5］。Wonga等［6］統計近 100 例腎素瘤的患者，發現腎素瘤的平均發病年齡為27歲（6～69歲），男女發病率比為1∶2。Dong等［7］根據患者血壓和血鉀的水平，將腎素瘤劃分為三類：同時具備高血壓和低鉀血癥者稱為典型腎素瘤；只具有二者其一的稱為非典型腎素瘤；二者均不具備但病理證實為腎素瘤者稱為無功能腎素瘤。本例患者只具備高血壓而血鉀水平正常，因此應為非典型腎素瘤。但也有研究發現，腎素瘤患者服用血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑控制血壓，可能會掩蓋腎素瘤所引起的低鉀血癥，從而導致誤診或漏診［8］。分析已報道的病例，高血壓是腎素瘤的主要臨床癥狀，也是多數患者就診的原因之一，其他的癥狀主要有頭痛（48%）、惡心（13%）、煩渴（9%）、疲勞（7%）和多尿和（或）夜尿癥（11%）；所有病例血漿腎素均升高，81%的病例發生低鉀血癥，血漿醛固酮通常增加［4］。

腎素瘤影像學診斷缺乏特異性，易誤診為腎臟惡性腫瘤，確診需結合組織病理學檢查。超聲可作為腎臟腫瘤的篩查方法，但由于腎素瘤體積較小（0.2～9.0 cm，平均3 cm），故B超檢查容易造成漏診［9］。有研究認為CT對于腎素瘤的診斷敏感性高于MRI，MRI診斷腎素瘤可能造成誤診［5，10］。增強CT是現階段最有效的診斷腎素瘤的影像學手段，表現為等密度或低密度腫物，腫瘤在動脈早期無明顯強化，門脈期或延遲期可有輕-中度強化，門脈期腫瘤CT值高于動脈早期，因此門脈期及延遲期腫瘤顯示較清楚（慢進慢出），這種表現與腎細胞癌的快進快出不同［11］。MRI檢查與CT類似，為一個邊界清楚的病灶，缺乏特異性，T1加權圖像顯示為等信號或低信號區域，而在T2加權圖像上，則顯示為高信號［12］。對于體積小的腫瘤，診斷比較困難，則需MRI聯合CT進行診斷［13］。免疫組織化學染色腎素瘤表現為CD34陽性，可區別于腎細胞癌（細胞角蛋白陽性）和血管平滑肌脂肪瘤（HMB-45陽性）［14］。

圖2 術中結合腔鏡下超聲，定位腫物

圖3 患者術后病理檢查診斷

因腎素瘤體積較小，多發生于兒童，大多為良性，故腎部分切除術為腎素瘤的首選治療方法。近年來腹腔鏡技術在泌尿外科中應用廣泛，因此腹腔鏡下腎部分切除術也成為腎素瘤治療的首選方式。但由于腎素瘤多位于腎實質內，本病例中腫物未突出于腎實質表面，故手術中明確腫瘤位置成為手術的難點。腹腔鏡下超聲可將超聲探頭置入腔鏡通道內，于手術中在腎臟表面行超聲定位檢查，不僅可以明確定位腫物大小、位置、血供情況，還可縮短手術時間，本例患者術中結合腹腔鏡下超聲進行術中定位，可迅速準確的明確腫物位置，手術時間25 min，術中出血20 mL。另外對于術中熱缺血時間也需嚴格把控，一般認為熱缺血時間小于30 min不會對腎臟功能造成影響，本病例術中熱缺血時間為10 min。

腎素瘤預后較好，手術切除腫物后很少出現腫瘤復發情況，但也有術后復發的病例報道［15］，因此術后仍需長期復查隨訪。腫瘤切除后血壓及血漿腎素水平可很快恢復至正常，術后一般不需降壓藥物控制血壓，但術后早期仍需密切監測血壓，判斷有無合并原發性高血壓的可能。

綜上所述，腎素瘤是一種罕見的良性腎球旁細胞腫瘤，是兒童繼發性高血壓的主要原因之一。臨床上主要表現為高血壓和低鉀血癥，常伴有血漿腎素水平增高，可引起繼發性醛固酮增高的一系列癥狀。CT是現階段最有效的診斷腎素瘤的影像學手段。腹腔鏡腎部分切除術是腎素瘤的首先治療方式，術中結合腔鏡下超聲可有效定位腫瘤，手術效果良好，術后復發、轉移少見。由于腎素瘤發病率低，很多臨床醫生對其認識不足，容易造成誤診、漏診，因此加強對該疾病的認識，早期診斷及治療對腎素瘤顯得尤為重要。