三種微創術式治療對嵌頓性輸尿管上段結石患者腎功能、血清CAT、GSH-Px、MDA、ROS水平及炎癥因子水平的影響

徐小涵 唐賢富 鄭興明 藍建華 楊海 唐超來 袁文強

嵌頓性輸尿管上段結石臨床治療難度大，傳統的體外沖擊波碎石術難以奏效［1］。目前常采用經尿道輸尿管鏡碎石術（ureteroscopic lithotripsy，URL）、微創經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）三種微創術式對嵌頓性輸尿管上段結石進行治療，但這三種微創術式療效及安全性存在一定差異，對于選擇何種術式最理想尚存爭議［2-3］。本文主要分析好述三種術式治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效及對患者腎功能、氧化應激反應、炎癥因子水平的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年3月-2017年3月收治的嵌頓性輸尿管上段結石患者120例為研究對象，均符合《泌尿外科疾病診斷標準》［4］中相關診斷標準，納入標準：①主訴患側腰部或上腹部持續鈍痛、陣發性劇烈絞痛，可放射至同側下腹部或陰部，且有肉眼血尿或鏡下見血尿，患側腎區叩擊痛；②單側發病，結石位于第4腰椎下緣以上，停留在同一部位至少8周，導致輸尿管梗阻；③經B超、CT或尿路平片、靜脈尿路造影等檢查證實；④本研究經院倫理委員會批準，且患者知情。排除標準：①合并嚴重腎盂積水繼發感染或膿腎、脊椎下畸形下肢功能障礙者；②合并高血壓、糖尿病等嚴重內科疾病者；③存在盆腔外傷史、盆腔手術史或妊娠者。依據手術方法將其分為URL組、MPCNL組、RLU組，納入病例數分別為50例、40例、30例，三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，詳見表1。

表1 一般資料比較

1.2 手術方法

本研究所用器械為Wolf F8/9.8輸尿管鏡，F14腎鏡，激光是愛科凱能60 W鈥激光，EMS氣壓彈道碎石機。

術前充分了解患者全身情況、結石位置、形狀、數目及腎積水與腎功能、是否合并尿路感染等，做好全面檢查。

MPCNL組：行氣管內插管全麻或連續硬膜外麻醉，取完全仰臥位或斜臥-截石位。向患側輸尿管內插入F6輸尿管導管至結石，后改為俯臥位，于B超引導下在腋后線及肩胛下角線間第12或11肋間隙穿刺腎中盞，以筋膜擴張器擴張至F18，置入短輸尿管鏡，通過腎盂找到并進入輸尿管上段，以氣壓彈道碎石機擊碎結石，一般從周邊開始碎石，功率 0.6～1.0 J，頻率 10～20 Hz，碎石呈細小顆粒或粉末狀，隨水流沖出，應用取石鉗取出較大碎石塊后，處理腎結石，防止雙J管及腎造瘺管。若在腎瘺通道制作時產生較多凝血塊或脂肪組織塊影響視野，則以取石鉗將其清除。術后觀察生命體征及造瘺口滲血、滲液情況，注意體溫變化，給予抗生素預防感染。

RLU組：采用氣管插管全麻，取健側90°臥位，墊高腰橋。于腋中線髂嵴上2 cm作一橫行2 cm皮膚切口，使用血管鉗交叉鈍性分離各肌層至腰背筋膜，打開氣囊充氣500 mL后取出水囊，于腋后線髂嵴上兩橫指、髂前上棘前內上方兩橫指各插入一Trocar，通過腋中線Trocar放入腹腔鏡，另2個Trocar放置操作器械，腹膜后間隙充入CO2氣體，壓力1.596～1.995 kPa（12～15 mmHg）。推開腎旁脂肪，顯露側錐筋膜，找到輸尿管并游離，鉗夾時質地較硬者為結石，取出結石，術者左手用無創抓鉗固定結石及輸尿管，電鉤縱行切開輸尿管，并剜出結石或以分離鉗取出結石，如結石較大，可先置入拾物袋，術畢經下腹壁Trocar切口取出。術畢以3-0無創可吸收線間斷縫合輸尿管，鹽水沖洗術野，放置腹膜后引流管，定期復查。

1.3 觀察指標

①比較三組結石清除率（術后3 d內行膀胱造影及B超、CT等檢查，殘余結石長徑≤3 mm，認為結石可自行排出，視為結石清除）、手術一般情況（手術時間、住院時間）；②比較三組手術前、術后3 d的BUN、SCr、明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）水平，評估其腎功能；③取術后24 h患者循環靜脈血4 mL，其中2 mL離心分離血清后采用MAGLUMI 1000全自動化學發光免疫分析儀檢測CAT、GSH-Px、MDA、ROS水平，另2 mL應用酶聯免疫吸附試驗測定TNF-α、CRP水平，試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司；④比較三組術后6個月內并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以±s表示，組內計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗及單因素方差分析，術后氧化應激指標與炎癥因子水平的相關性采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結石清除率、手術一般情況比較

本資料患者術后均獲3～12個月隨訪。URL組結石清除率、手術時間、住院時間低（短）于MPCNL、RLU組，MPCNL組手術時間短于RLU組，住院時間長于RLU組（P＜0.05），詳見表2。

2.2 術后并發癥發生率比較

三組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表2 結石清除率、手術一般情況比較

表3 術后并發癥發生率比較 n

2.3 氧化應激與炎癥因子水平的相關性分析

Pearson相關性分析發現，三組術后CAT、GSH-Px與 TNF-α、CRP均呈負相關，而 MDA、ROS與 TNF-α、CRP均呈正相關（P＜0.05），詳見表4。

表4氧化應激與炎癥因子水平的相關性分析指標

2.4 手術前后氧化應激、炎癥因子水平比較

術后24 h三組過氧化氫酶（catalase，CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）均 下 降 ，而 丙 二 醛（malonaldehyde，MDA）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、炎癥因子/［腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）］、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平均增加，且URL組術后GSH-Px高于MPCNL組、RLU組，而MDA、CRP低于MPCNL組、RLU組（P＜0.05），詳見表5。

2.5 手術前后腎功能比較

URL組術后3 d的NGAL高于其他兩組（P＜0.05），而三組BUN、SCr在手術后均下降，但組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表6。

3 討論

近年來，國內人群泌尿系統結石患病率呈上升趨勢，而輸尿管結石占泌尿系統結石33%～54%，其中嵌頓性輸尿管上段結石多為輸尿管黏膜粘連或被息肉包裹，因此是臨床泌尿外科較棘手的問題［5］。外科治療嵌頓性輸尿管結石主要采用ESWL術、URL術、MPCNL術、RLU術，ESWL術治療可獲得滿意療效，副作用及并發癥發生率均較低，但輸尿管所處的解剖部位特殊性，會影響輸尿管結石定位及沖擊波能量的充分利用，因此ESWL術僅適用于單純輸尿管結石直徑≤1 cm、停留時間短及無明顯梗阻者，對于嵌頓性輸尿管結石多需采用URL術、MPCNL術、RLU術等微創術式［6］。URL術創傷小、術后恢復快，MPCNL術可處理所有輸尿管上段結石，越接近腎盂越容易處理，術后住院時間短，但手術技術難度大，需留置腎造瘺管，患者術后自述不適癥狀較多，造成住院時間延長，有腎臟大出血或尿膿毒血癥風險，此外隨腹腔鏡光源系統不間斷改進，操作技術進步和完善，RLU術也已發展到可進行從腎上腺到精囊的泌尿系統器官切除與進行復雜的重建手術［7-9］。

本研究對比了URL、MPCNL、RLU三種微創術式治療對嵌頓性輸尿管結石的療效，結果顯示URL組結石清除率、手術時間、住院時間低（短）于MPCNL組、RLU組，MPCNL組手術時間短于RLU組，住院時間長于RLU組，這與蔣廷森［10］的研究結果相似。證實URL術治療嵌頓性輸尿管結石手術創傷小、術后住院時間短、恢復快，該術利用人體自然腔道，因此操作簡單，手術創傷小，但術中結石可能向上漂移，結石清除率較MPCNL、RLU稍差；MPCNL術手術創傷較大，對術者要求高，結石清除率高，可同時處理同側腎結石與腎盂輸尿管交界處狹窄，但住院時間較長，手術仍存在出血及周圍臟器損傷風險；RLU術有失血量少、疼痛輕、結石清除率高、恢復快、住院時間短等優點，但手術難度相對較高，創傷較URL、MPCNL術大，術中也有可能發生結石漂移至腎內，因此要求術者熟練掌握腹腔鏡技術［11］。手術操作、術后留置導管的牽拉及對輸尿管的損傷等，均為重要的應激源，會造成患者術后早期應激狀態及腎功能損傷，其中NGAL為一種由中性粒細胞與某些上皮細胞表達的微量轉鐵蛋白，腎損傷后其濃度會迅速升高［12］。本次研究顯示URL組術后3 d NGAL高于MPCNL組、RLU組，三組術后BUN、SCr均下降，但組間對比差異無統計學意義，因此三種微創術式均可能損傷患者腎功能，尤其是URL術對腎功能影響較明顯，這可能是因為URL術會增加腎盂壓力，術中過大的腎盂壓力引起腎小球濾過率下降，造成腎功能損傷，而MPCNL術經皮建立的通道引流更通暢，造成腎盂壓力相對較小，RLU術對腎盂壓力也較小。生理狀態下機體氧化、抗氧化系統處于平衡狀態，在外科創傷、感染發生后，機體氧化應激反應加劇，氧化產物增加、抗氧化物質被大量消耗，加重炎癥反應，其中MDA為最主要的氧化產物，其水平升高說明機體氧化應激反應增加，CAT、GSH-Px則是臨床研究較多的抗氧化物質，在炎癥反應發生早期其含量反應性增加［13］，本研究Pearson相關性分析發現，三組術后CAT、GSH-Px與 TNF-α、CRP 均呈負相關，而MDA、ROS與TNF-α、CRP均呈正相關，說明三種手術下導致的氧化應激與炎癥反應水平密切相關。三組術后24 h CAT、GSH-Px均下降，而MDA、ROS、TNF-α、CRP 水平均增加，且 URL組術后GSH-Px高于MPCNL組、RLU組，而MDA、CRP低于MPCNL組、RLU組，這與石英等［14］的報道結果相近，因此URL術引起的氧化應激反應及炎癥反應可能較MPCNL術、RLU術少，隨輸尿管鏡工藝的改良及鈥激光碎石的普及，如F6/7.5甚至更細小口徑輸尿管鏡的使用，有望更進一步減小URL術的創傷，提高其治療輸尿管上段結石的成功率。本研究結果顯示三組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，因此三種微創術式治療安全性相當，泌尿外科醫師應根據結石大小、位置、有無炎性息肉包裹、所擁有設備及技術熟練程度，結合患者意愿選擇合適術式［15］。

表5 手術前后氧化應激、炎癥因子水平比較

表6 手術前后腎功能比較

綜上所述，URL、MPCNL、RLU三種微創術式治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效相似，均可能影響患者腎功能、氧化應激水平及炎癥因子水平，應根據情況選擇術式。