S.T.O.N.E.評分系統預測經皮腎鏡取石清石率和術后并發癥的分析

苑海春 種鐵 薛玉泉 焦楊 吳君

PCNL被廣泛用來治療復雜性腎結石、腎盂輸尿管連接部較大或粘連型結石。其擁有損傷小、康復快、療效確定等優勢。常見手術并發癥有感染、毗鄰臟器受損、結石殘留、出血等。如何評估PCNL手術風險、提前預測出手術效果一直是泌尿外科學者關注的核心。為此學者們設計了很多評分分級系統［1-3］，目前應用最為廣泛的是S.T.O.N.E.腎結石評分系統［1］，但仍有學者對該評分系統包含的子項內容提出異議，認為有些因素（如T評分、O評分）對預測沒有價值。本研究通過對2015年1月－2017年12月在西安交通大學第二附屬醫院泌尿外科接受PCNL的患者進行術前S.T.O.N.E腎結石評分，研究該評分系統以及各子項因素與PCNL術后結石清除狀況以及手術并發癥之間的關系，驗證該評分系統反映實際測量值差別的效果，為術前評估方法的完善提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月－2017年12月確診為腎結石，并在西安交通大學第二附屬醫院泌尿外科接受PCNL的住院患者，術前行S.T.O.N.E腎結石評分。納入標準：①均為接受PCNL一期手術的患者；②術前檢查和術后隨訪資料完整。排除標準：①持外院CT檢查結果，術前未于本院行雙腎CT掃描；②結石已進入輸尿管上段；③術前已留置腎造瘺管或患側輸尿管支架；④PCNL二期手術；⑤患側腎臟曾做過傳統開放或腔鏡治療。最終146例患者資料納入研究。男105例（71.9%），女41例（28.1%），年齡21～80歲，平均（50.00±12.37）歲。左腎結石81例（55.5%），右腎結石65例（44.5%）。依照美國麻醉醫師協會提出的ASA評分分級系統，對患者的體質狀況和手術危險程度預先分級，Ⅰ級116例，Ⅱ23例，Ⅲ7例。所有手術都由同一組醫生完成。術后1～3個月隨訪資料完整。

1.2 S.T.O.N.E腎結石評分系統

S.T.O.N.E.腎結石評分系統具體內容為：①最大橫截面積S（size）：為腎臟CT平掃中最大橫截面積上長與寬的乘積，分為4檔；②穿刺通道長度T（tract length）：代表從結石中心點至皮膚的距離，為 CT 掃描中 0°、45°和 90°測量線的平均值，共2分；③梗阻程度O（obstruction）：代表腎積水程度，共2分；④累積腎盞個數N（number of involved calices）：分 3檔；⑤結石密度 E（essence or stone density）：用CT值表示，分2檔。具體賦值見表1。

表1 S.T.O.N.E.評分系統賦值明細

1.3 手術方法

患者靜吸復合麻醉成功，取截石位，常規消毒鋪巾。膀胱鏡直視下向術側輸尿管內置入F6號輸尿管導管到腎盂，留置F16號雙腔氣囊導尿管。更換為俯臥體位，B超引導下向目標腎盞穿刺，使用筋膜擴張器逐步擴張，建立工作通道。置入腎鏡觀察，如發現腎積膿則留置造瘺管，擇期手術。使用鈥激光將結石擊碎并鉗夾較大結石，流水沖出較小結石，最后查找有無結石殘留。術后通常留置F6J型輸尿管導管，腎盂內插入腎造瘺管，接袋引流。術后3～4 d行泌尿系腹平片或泌尿系彩超檢查，如有較大殘留結石（＞8 mm）則于術后1周于原通道行Ⅱ期手術；如殘留結石較小（4～8 mm）或無殘留結石，尿色轉清后拔除造瘺管，根據不同情況采取ESWL或藥物治療。

1.4 術后分析指標

1.4.1 結石清除狀況判斷標準 根據術后3～4 d的KUB檢查結果，判斷治療側腎內沒有高密度斑，或高密度斑點直徑＜4 mm為無結石殘留；治療側腎內有高密度斑點且直徑≥4 mm為有結石殘留。術前KUB陰性或CT＜950 HU者，復查CT或泌尿系彩超，其判斷標準與KUB相同。

1.4.2 術后并發癥分級標準 根據歐洲泌尿外科推薦的術后并發癥的分類標準-Clavien分級系統，對本研究病例術后并發癥進行分級并記錄。

1.5 統計學方法

數據通過SPSS 18.0統計軟件運算。計量資料以±s表示，進行t檢驗比較。使用χ2或Fisher's檢驗對分類資料進行分析。采用Logistic回歸分析進行相關性研究。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 S.T.O.N.E評分與結石清除率

146例患者中133例（91.10%）手術順利；11例（7.53%）術中出血，2例（1.37%）心律失常，手術被迫終止；結石清除率為73.97%。S.T.O.N.E評分系統各子項的實際測量結果為，最大截面積30～1 320 mm2，平均（407±278）mm2；皮腎通道長 度 56.57～419.73 mm，平 均（95.30± 32.18）mm；22例無積水，73例輕度積水，22例中度積水，29例重度積水；受累腎盞數1～7個，平均（2.89±1.5）個；CT值383.00～1 901.67 HU，平均（1 175.49±301.93）HU。根據術后復查結果分為無結石殘留組（108例，73.97%）和有結石殘留組（38例，26.03%），兩組患者一般資料對比情況詳見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

對S.T.O.N.E腎結石評分系統各子項因素不同分值間清除率進行比較發現，S評分（χ2=28.688，P＜0.001）、N 評 分（χ2=23.875，P＜0.001）不同分值間結石清除率差異有統計學意義，尚不能證明T評分、O評分、E評分不同分值間結石清除率差異有統計學意義，詳見表3。

表3 S.T.O.N.E腎結石評分各項分值間結石清除率比較

采用二元Logistic回歸分析逐項對比S.T.O.N.E評分和各子項實際測量值與結石清除狀態的相關性。結果發現S評分、N評分是顯著相關因素。各子項測量值中最大橫截面積、通道長度、梗阻程度、受累腎盞數均是顯著相關因素，詳見表4。分析中梗阻程度按無序分類變量對待，結果無積水相對于重度積水，結石清除率差別不顯著；輕度和中度積水相對于重度積水，結石清除率高。S.T.O.N.E總評分是顯著相關因子，預測準確性76.7%。

2.2 S.T.O.N.E評分與術后并發癥

50例（34.2%）出現術后并發癥。依照Clavien術后并發癥評級系統進行評級，42例為Ⅰ級（其中24例疼痛評分為2～3分，不必藥物處理，3例疼痛評分為4分，應用止痛藥治療，10例術中出血，應用止血藥治療，4例腎周血腫，1例貧血和電解質紊亂），7例為Ⅱ級（4例術后感染發熱，使用抗生素，2例出現心律失常，應用抗心律失常藥物治療，1例術中出血合并術后感染，應用止血藥及抗生素治療），1例為Ⅲa級（術中液體外滲，左上肢及胸壁嚴重水腫，轉重癥監護室治療）。無并發癥組和有并發癥組S.T.O.N.E評分分別為（8.09±1.41）vs．（8.12±1.51）分，未發現兩組間差異有統計學意義（t=-0.104、P=0.917）。Logistic回歸分析S.T.O.N.E評分與并發癥的關系，未發現相關性（OR=1.013，95%CI：0.798～1.285，P=0.917），詳見表 5。

表4 S.T.O.N.E評分及各子項實測值與結石清除狀態的相關性分析

表5 S.T.O.N.E.評分及各子項評分與PCNL術后并發癥的相關性

3 討論

2013年，Okhunov等［1］設計了以 CT 掃描圖像為依據的S.T.O.N.E腎結石評分系統，用以量化腎臟結石的復雜水平。CT不受結石性質、腎臟功能及呼吸活動的干擾［4］，相比于KUB和超聲診斷有更高的診斷敏感性和特異性［5-6］。S.T.O.N.E.系統各項資料易于獲得、各項指標能反映結石的具體特征、評分值可以預測出術后結果，具有評分系統的三個必要條件［7］。本研究證實S.T.O.N.E評分系統與結石清除狀態顯著相關，預測準確性76.7%，但T、O評分未能充分反映實際測量值存在的差異。

Okhunov 等［1］、鐘締等［8］研究認為無結石殘留組和有結石殘留組S.T.O.N.E腎結石總評分、S評分、N評分差異有統計學意義。本研究中S.T.O.N.E腎結石總評分（t=－4.949，P＜0.001）、S評分（t=－6.080，P＜0.001）和 N評分（t=－4.214，P＜0.001）差異有統計學意義，結果與其一致。諸多研究報道中，S評分、N評分差異有統計學意義基本達成共識，而T評分、O評分、E評分分歧較大。T代表結石中心到體表的距離，黃金杯等［9］回顧性分析了87例PCNL術后患者認為BMI升高會增加皮腎通道長度，降低結石清除率。但周立權等［10］回顧分析了1 791例患者的臨床資料，研究S.T.O.N.E評分在PCNL中的使用價值，發現清除組T=（88±14）mm，殘留組T=（89±13）mm，差異無統計學意義（t=1.263，P=0.207）。林劍峰等［11］，陳星等［12］的研究結果與之相同。彭國輝等［3］對 429例行 PCNL者進行SHA.LIN評分研究結果顯示結石清除組皮石通道為（82.6±14.9）mm，結石殘留組皮石通道為（76.4±16.2）mm，差異有統計學意義（t=3.577，P＜0.001），結石殘留組的通道更短一些。本研究中無殘留組和有殘留組穿刺通道（T）分別為（94.95±17.56）mm 和（88.06±16.51）mm，實際測量值差異有統計學意義（t=－2.110，P=0.037）。但 T 評分（t=1.666，P=0.100）未見顯著差別。因此T評分未能充分反映兩組間的差異。分析原因作者認為：①可能由偏倚引起；②T評分的分界值100 mm可能不適合中國人；③可能由于經驗的積累和技術的成熟，皮腎通道長度對術者的影響已越來越小［13］。O代表腎積水程度，反映腎功能受損情況以及腎組織結構破壞情況。Mousavi等［14］發現積水程度與PCNL術后成功率相關，隨著積水增多，成功率增加，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。鐘東亮等［15］研究 683例Ⅰ期PCNL術后結石殘留狀況，共93例出現殘留，其中19例（20.4%）是由術中出血，造成視野模糊導致。本研究中不同梗阻程度的結石清除率分別為無積水59.09%、輕度積水82.19%、中度積水86.36%、重度積水55.17%，組間差異有統計學意義（χ2=12.170，P=0.007）。無積水組和重度積水組清除率接近，輕度積水組和中度積水組清除率接近。分析原因：①無積水穿刺難度大，術中易出血，導致視野模糊甚至手術終止，造成結石殘留。②重度積水往往提示病史長、病情復雜，手術難度大。③輕度積水、中度積水者腎盂腎盞擴張，操作空間較大，腎臟結構接近正常，有利于操作，因此成功率較高。但O評分（t=－1.075，P=0.284）未能充分反映組間差異。E評分主要反映結石的硬度，用CT值來衡量。本研究中沒有發現兩組間CT值的差異有統計學意義，亦未發現E評分與結石清除率相關。這與潘俊等［16］的研 究 結 果 不 一 致 ，與 Okhunov 等［1］、陳 星 等［12］、Akhavein 等［17］的研究結果一致。黎川等［18］對 50例尿結石患者行雙能CT檢查預測結石成分，將結果與紅外光譜儀分析結石成分進行比較，研究兩種方法檢查的檢測結果，發現雙能CT可區分尿酸類、胱氨酸類和含鈣類結石，但區分不同成分含鈣類結石尚存在困難。史振峰等［19］對205例尿結石患者行非增強螺旋CT檢查，亦得出相似的結論，認為CT值對混合成分的結石確定意義不大。韋高猛等［20］對296例PCNL手術患者進行回顧性研究發現，CT值是結石清除率的影響因子，最佳診斷點為688.4 HU，結石CT值低于此閾值時，結石清除率明顯降低。由此可見，CT值并不能充分反映結石的硬度，對混合成分結石的預測尚存在不確定性，也不能很好的反映結石粉碎的難度。加之現在碎石設備的不斷更新換代，結石硬度對碎石效果的影響已越來越小。

陳星等［12］、黎燦強等［21］、Akhavein 等［17］眾多研究認為S.T.O.N.E評分尚不能預測出術后并發癥，本研究結果與其一致。

本研究比較了S.T.O.N.E腎結石評分系統各項指標實際測量值和評分的組間差異，并探討其與結石清除率和并發癥的相關性。研究認為該評分系統能很好的預測結石清除效果。T評分和O評分掩蓋了實際測量值的差異，還需進一步改進。該評分系統尚不能用來預測術后并發癥，由于本文病例數有限，還需多中心、大樣本進一步研究。