兩種無管化經皮腎鏡取石術對≤3 cm腎結石患者清石效果及生活質量的影響

魯成軍 董自強 田金波 劉剛 黃劍釗

經皮腎鏡取石術是微創外科治療腎結石常用的術式之一，尤其適用于復雜性結石患者。常規經皮腎鏡取石術后往往需留置腎造瘺管和雙J管以有效止血、引流尿液，但顯著增加患者痛苦，導致術后康復進程減慢，并可能誘發多種并發癥，嚴重影響患者日常生活質量［1］。如何進一步提高經皮腎鏡取石術微創程度及實現術后無管化越來越受到醫學界的關注。部分無管化經皮腎鏡取石術是指術后不留置腎造瘺管，僅留置雙J管和尿管，其用于腎結石治療已被證實可縮短手術用時、減輕患者術后疼痛程度，但雙J管留置仍可能導致包括膀胱刺激在內的多種并發癥出現，生活質量改善效果無法滿足臨床需要［2-3］；針對這一問題，國外學者首先提出完全無管化經皮腎鏡取石術（術后僅留置尿管）［4］，但這一術式與部分無管化經皮腎鏡取石術相比是否具有臨床獲益優勢及適應證選擇目前仍存在爭議。本文旨在探討部分無管化經皮腎鏡取石術和完全無管化經皮腎鏡取石術對單側腎結石患者清石效果及生活質量的影響，為完全無管化經皮腎鏡取石術普及應用積累更多循證醫學證據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取湖北省秭歸縣人民醫院泌尿外科和宜昌市中心人民醫院泌尿外科2016年1月－2018年5月收治結石最大徑≤3 cm腎結石患者共118例，以隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組各59例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料 ±s

表1 兩組患者一般資料 ±s

組別對照組試驗組例數5 9 59性別男51 48女 8 1 1年齡/歲42.93±5.40 43.15±5.47結石最大徑/cm 1.88±0.71 1.92±0.74 BMI/（kg ·m-2）66.35±9.71 66.10±9.54

納入標準：①根據癥狀體征及泌尿系統影像學檢查確診腎結石；②結石最大徑≤3 cm；③腎皮質厚度＞2 cm；④患側腎積水＞3 cm；⑤年齡≤80歲；⑥方案經倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。

排除標準：①泌尿系統感染；②鑄型結石；③多發結石或合并輸尿管下段結石；④需要建立2個及以上穿刺通道；⑤腎盂積膿；⑥腎臟解剖結構異常；⑦既往泌尿系統手術史；⑧術中過度出血（鞘中引流液為鮮紅色）；⑨合并集合系統廣泛損傷穿孔。

1.2 治療方法

全部患者均在全麻下取截石位，逆行置入輸尿管導管（F6）達患側腎盂，建立人工腎積水環境后改俯臥位，超聲引導下經第11肋間或12肋下行目標腎盞穿刺（G18）；確認穿刺成功后繼續置入金屬絲（F3），作1 cm切口置入筋膜擴張器F18后保留Peel-way鞘；對于直徑1.5 cm內單發結石經此鞘置入輸尿管硬鏡（F8～F9.8）并行鈥激光碎石；對于直徑超過1.5 cm或多發結石則經擴張器沿導絲置入Peel-way鞘，再撤出并擴張皮通道達F30，最后置入腎鏡外鞘行氣壓彈道+超聲波碎石。其中對照組患者術后留置雙J管和尿管，不留置腎造瘺管；試驗組患者術后僅留置尿管，不留置腎造瘺管和雙J管。患者術后第2天行超聲檢查確認腎周有無血腫及積液形成。對于尿液清且無尿液滲漏者在術后3～4 d拔除尿管，術后4周復查拔除雙J管。

1.3 觀察指標

①清石率標準為術后4周影像學檢查未見結石或結石直徑＜4 mm［5］；②圍手術期臨床指標包括手術操作時間、術后Hb下降值、腎周積液時間、尿外滲時間及總住院時間；③生活質量評價采用威斯康辛結石生活質量問卷（WISQOL）評分量表，總分140分，分值越高提示生活質量越佳；④術后并發癥類型包括持續高熱、持續膀胱刺激、腎絞痛及尿瘺形成，參考Clavien-Dindo標準［5］進行判定。

1.4 統計學處理

數據分析軟件選擇SPSS 22.0；其中計量資料采用t檢驗，以±s表示；計數資料采用χ2檢驗，以%表示；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者清石率比較

對照組和試驗組患者清石率分別為93.22%（55/59），89.83%（53/59）；兩組患者清石率比較差異無統計學意義（P=0.25）。

2.2 兩組患者圍手術期臨床指標水平比較

試驗組患者手術操作時間顯著少于對照組（P＜0.05）；兩組患者術后Hb下降值、腎周積液時間、尿外滲時間及總住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者手術前后WISQOL評分差值比較

試驗組患者手術前后WISQOL評分差值均顯著高于對照組（P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

試驗組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

常規經皮腎鏡取石術后通過留置腎造瘺管和雙J管可達到有效止血、促進腎臟尿液或積血引流、保證殘石清理通道等多種作用，但隨之而來的手術費用增加、術后疼痛、發熱等并發癥高發的問題亦給患者帶來極大困擾［6］。近年來隨著經皮腎鏡取石器械及技術發展進步，越來越多學者認可術后不留置腎造瘺管和雙J管重要性，并逐漸開始探索無管化方案在腎結石治療中的應用［7］。

相關臨床報道提示，無管化經皮腎鏡取石術較常規術式可獲得相近結石清除效果，且術后感染發生風險和治療費用均顯著降低［8］；但目前相當部分臨床醫師仍傾向于選擇部分無管化經皮腎鏡取石術，對于術后是否應保留雙J管仍存在較多疑慮。有學者對100例腎結石患者行完全無管化經皮腎鏡取石術治療，研究后均未發現患者出現輸尿管梗阻、腎周積液等情況［9］；但亦有學者認為完全無管化經皮腎鏡取石術在應用后易增加凝血塊堵塞輸尿管繼發腎絞痛風險［10］；另一項針對動物模型試驗研究提示，輸尿管支架管應用可導致輸尿管梗阻、腎盂壓力增高，故腎臟引流方式中以正常輸尿管效果最佳［11］。本研究結果顯示兩組患者清石率比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示完全無管化經皮腎鏡取石術應用可獲得與部分無管化術式相近的腎結石清除效果，且試驗組患者手術操作時間顯著少于對照組（P＜0.05）；兩組患者術后Hb下降值、腎周積液時間、尿外滲時間及總住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），證實腎結石患者行完全無管化經皮腎鏡取石術治療在縮短操作時間同時未增加術后康復所需時間，與以往報道結果相符［12］。

本研究試驗組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），顯示完全無管化經皮腎鏡取石術應用有助于降低最大直徑≤3 cm腎結石患者術后并發癥發生風險，提高手術安全性。已有研究顯示，留置雙J管可能因刺激引發膀胱痙攣，誘發尿液反流并使繼發高熱風險升高；而完全無管化方案則有可有效避免這一問題出現［13-14］。對照組中有憋尿史的9例術后持續高熱患者行重新留置尿管后均獲得緩解，我們考慮這一現象發生與雙J管反流密切相關，故完全無管化經皮腎鏡取石術應用可能更為安全。

對于無管化經皮腎鏡取石術應用指征目前仍存在爭議，大部分學者認為患者應滿足以下條件：①結石最大徑應在3 cm以內；②無尿路感染；③無腎盂輸尿管連接部狹窄；③非鑄型結石；④無腎周積膿或明顯集合系統穿孔；⑤影像學未見明顯結石殘留［15］。但隨著經皮腎鏡取石術發展成熟，越來越多學者認為應放寬無管化術式標準，其中鑄型結石、多通道及微通道取石者采用該術式均安全可靠［16］；但我們總結臨床實踐經驗，認為在微通道經皮腎鏡取石術中應慎用完全無管化操作，其操作通道管徑僅為F18，采用氣壓彈道或鈥激光碎石較常規術式效率下降，手術時間延長，易增加腎臟損傷發生風險。

表2 兩組患者圍手術期臨床指標水平比較 ±s

表2 兩組患者圍手術期臨床指標水平比較 ±s

組別對照組試驗組例數59 59手術操作時間/min 52.74±6.92 46.30±5.66術后Hb下降值/（g ·L-1）8.23±1.70 7.15±1.31腎周積液時間/d 1.94±0.61 2.03±0.67尿外滲時間/d 1.60±0.45 1.77±0.52總住院時間/d 7.53±1.02 7.30±0.96

表3 兩組患者手術前后WISQOL評分差值比較 分

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較

綜上所述，相較于部分無管化經皮腎鏡取石術，完全無管化經皮腎鏡取石術治療結石最大徑≤3 cm腎結石可有效縮短手術用時，提高生存質量，并有助于降低術后并發癥發生風險。本次研究入選樣本量較少、隨訪時間過短及中心單一，故所得結論仍需更大規模多中心臨床研究確證。