腹腔鏡下多房囊性腎癌腎部分切除術的策略及隨訪（附17例報告）

肖俊 余淦 楊春光 胡恒龍 王晶 臧煜 陳亮 郭亮 吳堅 王少剛 胡志全葉章群 王志華

多房囊性腎細胞癌（multilocular cystic renal carcinoma，MCRCC）是一種罕見的腎透明細胞癌亞型，其發病率占經典型腎細胞癌的4%［1］。該腫瘤具有低分級、低分期、預后良好等特點，術后很少轉移或復發，5年生存率近100%［2-3］。其臨床表現、影像學特征及治療策略與其他腎臟囊性病變如囊性腎瘤或透明細胞癌囊變略有不同，因此對該類型腎腫瘤的早期診斷有助于合理選擇手術時機。本研究回顧性分析華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科2013年3月－2018年3月收治的17例多房囊性腎細胞癌患者資料，探討其影像學分型、臨床癥狀、手術治療策略及預后，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

17例患者中，男10例，女7例，年齡31～65歲，平均（53.6±8.5）歲。病程 1～37個月，平均（12.5±8.5）個月。2例臨床表現為腰部或腹部脹痛，15例為無癥狀體檢發現。腫瘤位于右腎者9例（52.9%），位于左腎者8例（47.1%）；位于腎上極者11例（64.7%），位于腎下極者3例（17.6%），位于腎中部者3例（17.6%）。患者肌酐（CREA）為43～131 μmol/L，平均（58.0±21.4）μmol/L；腎小球濾過率（eGFR）為 103～136 mL/min，平均（122.0±11.0）mL/min。

1.2 影像學資料

B超檢查：17例患者行B超檢查，均提示腎占位，其中1例提示形態不規則占位性病變，16例提示多房囊性占位，大部分表現為囊性或囊實性，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）可見或不可見其內血流信號，囊壁光滑，囊內高低不平且回聲不均勻，其中16例可見占位內明顯多發分隔，均建議行進一步檢查。1例患者考慮腎腫瘤性病變，腎癌不除外，表現為邊界尚清，內部回聲不均勻，低或高回聲結節。

CT表現：17例患者均初步診斷為MCRCC，右腎9例，左腎8例，直徑2.2～6.1 cm，CT平掃表現為腎皮質多房大小不等囊性低密度影，囊內密度不均，平掃CT值為10～40 HU，邊緣呈分葉狀，邊界清楚，病變向腎外突出，其中7例囊內可見線樣分隔，分隔較均勻、菲薄，可見囊壁結節（圖1，圖2），CT值為30～40 HU，病變周圍腎實質呈劈開樣改變或弧形受壓。10例表現為多發囊性分隔，囊壁厚薄不均。增強CT（圖3A）顯示囊壁結節中度強化，CT值為60～73 HU。囊壁及厚薄不均的分隔呈快進快出的強化特點，動脈期強化最高CT值約115 HU，排泄期平均強化CT值約85 HU，囊性成分無強化，CT值為20～50 HU。根據CT情況，Bosniak分級Ⅲ級6例，Ⅳ級11例。

圖1 腫瘤標本大體觀

圖2 腫瘤病理切片

MRI檢查：17例患者行MRI平掃加動態增強掃描檢查，其中15例考慮惡性腫瘤，囊性腎癌可能性大，2例考慮為復雜腎囊腫或囊性腎瘤，但不排除囊性腎癌可能。典型表現為磁共振擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）（圖3B、C）下病變呈等或稍高信號，囊內分隔或囊壁增厚，囊壁或分隔上結節強化。

圖3 影像資料圖

1.3 手術方法

17例患者均行腹腔鏡下保留腎單位部分切除術，根據患者術前意愿，接受傳統腹腔鏡手術患者11例，接受機器人輔助腹腔鏡手術患者6例。接受傳統腹腔鏡手術患者均行氣管插管全身麻醉，取健側臥位，腰部抬高，常規消毒，于12肋下腋后線處行2 cm切口，切開皮膚及皮下組織，撐開肌層及腰背筋膜進入腹膜后間隙，置入自制氣囊，擴張5 min后置入10 mm Trocar，設定CO2壓力為 1.862 kPa（14 mmHg），再于腋中線髂脊上緣1 cm處及腋前線肋弓下1 cm處做切口，直視下分別置入10 mm、5 mm Trocar。接受機器人輔助腹腔鏡手術患者均行氣管插管全身麻醉，取健側臥位，腰部抬高，常規消毒，于臍內緣橫行切一約3 mm皮膚切口，于切口兩側提起臍周皮膚，持Veress針垂直于皮膚刺入腹膜腔，低流量充入CO2至腹腔壓力為1.596～1.862 kPa（12～14 mmHg）。于臍上兩橫指處腹直肌旁線處縱行切開10 mm切口，插入12 mm套管，置入鏡頭，直視下放置其他套管。頭側與尾側的8 mm套管分別置于鎖骨中線肋緣下方兩橫指、距鏡頭套管10 cm的腋前線附近，置入操作臂。于臍正中稍下方放置12 mm套管作為助手通道。清理腹膜后脂肪，辨認腰肌、腹膜反折等解剖標志，于腹膜反折內側縱行剪開腎周筋膜和腎周脂肪囊，沿腎實質表面鈍、銳性結合分離腎實質與腎周脂肪之間的間隙，用超聲刀銳性分離腎門處脂肪，循腎動脈搏動打開血管鞘，游離出腎動脈待阻斷。充分暴露腫瘤后用血管夾阻斷腎動脈并記下熱缺血時間（warm ischemia time，WIT），距離腫瘤0.5 cm處銳性切開正常腎實質，由淺入深逐步將腫瘤完整切除，檢查創面為正常組織，縫扎創面血管斷端，如集合系統破損，用3-0倒刺線連續縫合修復，并用2-0倒刺線全層連續縫合。開放腎動脈，檢查創面有無活動性出血，將腫瘤裝入標本袋后完整取出，放置引流管并固定，結束手術。

1.4 觀察指標

觀察手術時間、WIT、手術出血量、術后住院時間病理結果及進行總結患者的和。對所有患者隨訪3～52個月，通過腎功能檢查及CT檢查判斷患者是否存在復發。

2 結果

2.1 手術結果

手術時間50～110 min，平均（80±16.6）min；腎動脈阻斷時間 18～30 min，平均（23.0±3.8）min；術中出血30～200 mL，平均（50±38.2）mL；術后留置引流管 2～5 d，平均（3.5±1.5）d；術后住院時間5～8 d，平均（6.5±1.0）d；未見術后并發癥。病理檢查均為多房囊性腎細胞癌。標本大體觀察示：肉眼均可見腫瘤界限清楚，囊壁完整，無破損，未見囊液外滲（圖3B）；周圍有較厚的包膜，瘤體內實性成分較少，為多個互不相通、大小不一的囊腔。囊腔內含血性、透明或漿液性液體，但無壞死組織。鏡檢提示所有病例均無壞死表現；腫瘤細胞透明，Fuhrman核分級I級12例，Ⅰ～Ⅱ級3例，Ⅱ級2例。實質性腫瘤部分位于腎內，無血管浸潤，無包膜侵犯（圖3C），所有患者TNM分期均為T1N0M0。

2.2 隨訪情況

對17例患者進行隨訪，隨訪時間3～52個月，平均（35.0±13.7）個月，患者3個月后復查腎功能均正常，肌酐 CREA 為 52～141 μmol/L，平均（64.0±20.4）μmol/L；腎小球濾過率 eGFR 為98～126 mL/min，平均（115.0±7.4）mL/min。16例患者未見腫瘤復發及腎功能不良；1例患者9個月后行CT檢查提示患側腎癌復發，并再次行腎癌根治術及腹膜后脂肪淋巴結清掃，術后病理檢查亦證實為腎透明細胞癌伴腹膜后淋巴結轉移。患者二次手術后3個月腎功能恢復正常，CREA為 116 μmol/L，eGFR為 102 mL/min。

3 討論

2004年WHO在腎腫瘤分型中將囊性腎癌（cystic renal cell carcinoma，CRCC）分為四種類型：腎癌囊性壞死型、單房囊性腎癌、MCRCC和囊腫癌變型。多房囊性腎細胞癌是一種完全囊性腫瘤，囊間隔內可見成簇或者索狀排列的Fuhrman分級為Ⅰ到Ⅱ級的透明細胞。MCRCC的腫瘤TNM分期、Fuhrman分級等生物學特性都提示手術切除將為其提供較好的遠期預后［2］。

MCRCC多由門診體檢B超發現，對于多房囊性腫瘤，應進一步行CT檢查或MRI鑒別，以防漏診。因MCRCC易與其他腎臟腫瘤的囊性病變混淆，應用影像學技術是術前診斷MCRCC最有效的辦法［3］，所以必須要充分了解其他與之類似的常見腎臟囊性病變的影像學表現。常見的需鑒別的腎臟腫瘤有：①腎細胞癌囊性變。多見于腎透明細胞癌和乳頭狀癌，是因腫瘤生長快速，血供不足引起缺血壞死，形成囊腔樣改變，預后不良。影像學表現為囊壁厚薄不均，局部有結節或向腔內突出的腫塊，囊內有較厚間隔，囊性部分CT值多＞20 HU，腫瘤邊界可不清楚。②腎囊腫繼發感染、出血。腎囊腫繼發出血感染時，影像學表現復雜，可出現鈣化、出血、分隔、囊壁增厚或結節形成，囊內可見多個分隔或結節樣團塊；囊腫鈣化多為“周邊弧形”，鈣化區域外無異常軟組織影；囊壁及分隔菲薄光滑。增強檢查時囊內分隔可輕度強化，結節樣團塊無明顯強化。臨床常伴有腰部不適或者發熱等癥狀。③多房囊性腎瘤。囊性腎瘤是一種臨床罕見的良性混合性上皮間質性腫物，常見于嬰幼兒及成年女性。影像學表現囊性腎瘤多呈界限清楚的分葉狀結構，其分隔纖薄，增強時多呈漸進性強化，其囊內無明顯實性結節，Bosniak分級多為Ⅱ、Ⅲ級或者更低級別［4］。不同MCRCC的CT表現各有一定特征，表現為單側多囊，囊內分隔厚薄不均，可伴有壁結節，增強后呈明顯快進快出，壁結節中度強化［3］。

為判斷囊腫是否適宜手術，1986年Bosniak提出了Bosniak分級，將囊腫分為Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ五型［5-6］，并分別于 1997年、2003年進一步完善改進，其中Ⅰ、Ⅱ、ⅡF型患者只需定期體檢，不需要手術治療；Ⅲ型患者需行手術探查，切除病變腎臟腫瘤；而Ⅳ型患者需要手術切除部分或者全部腎臟［7-8］。也有學者認為所有BosniakⅢ級囊性病變確診惡性的病例惡性程度低（Fuhrman 1或2級，且隨訪3年無進展為轉移），特別是小于4 cm的BosniakⅢ級囊性病變惡性可能不大。因此對于BosniakⅢ級的腎囊性病變，可以給予主動監測［9］。目前有學者指出Bosniak分級采用連續定量的評價體系，其五類四分法繁瑣復雜，部分指標缺乏嚴格定義且主觀性較大，不能精確評價部分囊性腎占位的性質，根據影像學表現提出了更精準、客觀、量化的腎囊腫指數（renal cyst index，RCI）。RCI針對囊壁、囊腫分隔、實性結節及囊內容物四個指標進行量化，對預測、鑒別囊性腎占位特別是最為困難的BosniakⅡF/Ⅲ多房囊性腎細胞癌具有更高的準確性［10］。

傳統腫瘤切除術，一般都要進行術中活檢初步確定腫瘤性質；但由于MCRCC術中取囊壁快速活檢時往往會遺漏囊腫底部囊壁，特別是囊液外流可導致腫瘤種植轉移，因此不建議采用術中取囊壁活檢的方式確定病理性質。而且對于選擇行腎部分切除術的患者，術中活檢并不會影響手術的整體進程。所以，術前需要與患者及家屬進行有效的溝通來介紹疾病特征和具體的手術方式。因此，通過術前影像學檢查，如CT或MRI鑒別MCRCC便顯得更加重要。但是，MCRCC的確診仍需要通過術后病理活檢予以證實。

由于擔心手術中腫瘤破裂和囊液的溢出，傳統觀念認為治療MCRCC的有效辦法是腎癌根治術。但是，對于早期診斷的MCRCC，腫瘤體積較小、腫瘤分級程度比較低，這個階段進行保留腎單位的手術應該更合適。并且，隨著術者手術技能的提升和手術條件的改善，同時由于MCRCC的相對良性及腫瘤多位腎臟上極或者下極的，越來越多的術者選擇保留腎單位的部分切除術［11］。雖然如今開放式的腎切除術仍是MCRCC治療的金標準，但隨著醫療條件的改善，為減少患者的手術創傷及加速術后快速康復，腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術將是MCRCC治療的新標準［12-13］。我們對收集的17例多房囊性腎細胞癌的患者通過門診及電話等方式進行隨訪，主要采用腹部CT平掃及腎功能檢查監測患者預后情況。隨訪過程中，17例患者均健在，16例患者未見復發；1例患者同側腎臟腫瘤復發并伴有腹膜后淋巴結轉移，考慮是術中切除腫瘤時，由于操作造成的擠壓，可導致肉眼無法清晰辨別的小囊腫破裂，少量囊液流入后腹腔出現種植轉移。因囊性腎癌包膜較薄，特別是外周囊壁易破裂，腎部分切除術中如過分保留正常腎組織將會增加囊腫破裂后出現種植轉移的風險，必須適當擴大切緣，至少要保證距腫瘤組織邊緣5 mm以上均被切除，而不宜采用常規實體瘤的剜除方法，以達到腎部分切除術標準“三聯勝”，即陰性切緣、最小的腎功能損傷及無泌尿系統并發癥［14-15］，避免因破壞囊壁囊液外溢導致種植轉移，這也是MCRCC治療的關鍵技術之一。

綜上所述，鑒于MCRCC易于其他囊性腎占位混淆，不同占位的手術方式不同、術中快速病理檢查特異性不高，且MCRCC與其他腎臟腫瘤囊性病變的預后不同，術者術前通過影像學資料對MCRCC采用Bosniak分級或改良后的RCI分級進行全面準確的鑒別診斷是至關重要的。鑒于MCRCC的Fuhrman核分級、病理分期較低，生物學行為及生存預后較好，隨著術者手術技能的提升及手術條件的改善，可考慮實施微創條件下保留腎單位的腎部分切除術。同時，術中不能過分強調保留腎單位，應適當擴大切緣，防止因囊壁破裂及囊液滲漏而出現種植轉移，但針對種植轉移的成因和預防，仍需大樣本量前瞻性研究。