機器人全腔內studer原位新膀胱術手術經驗總結及臨床療效分析（附單中心10例報道）

程強 艾青 陳文政 王保軍 許勇 秦捷 黃慶波 馬鑫 李宏召 張旭

據統(tǒng)計，膀胱癌在人群腫瘤發(fā)病率排名第11位，其中男性發(fā)病率為9.0/10萬，女性發(fā)病率為2.2/10萬［1］。中國泌尿外科協(xié)會指南指出：根治性全膀胱切除術及擴大淋巴結清掃術是非轉移肌層浸潤性膀胱癌、高級別及非肌層浸潤性原位膀胱癌、復發(fā)或多發(fā)膀胱癌及灌注化療藥物抵抗膀胱癌的標準術式［2］，在切除原發(fā)灶后，患者均需要行尿流改道術，主要分為非可控性尿流改道與可控性尿流改道。非可控性尿流改道主要包括輸尿管皮膚造瘺、回腸膀胱術、結腸膀胱術等手術方式，而可控性尿流改道分為原位可控膀胱替代與異位可控膀胱替代［3］。我院自2018年4月開展機器人全腔內studer原位新膀胱術（robotic intracorporealstuderorthotopic neobladder，RISON），目前已成功完成10例，現(xiàn)對所有病例的手術經驗和臨床療效進行總結并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年4－8月我院共有10例患者接受RISON手術，其中男9例，女1例，中位年齡61歲（26～69歲）。BMI 25 kg/m2（20.3～33.8 kg/m2），其中BMI為33.8 kg/m2的患者對應的體重為100 kg。ASA評分1分4例，2分6例；ECOG評分均為0分；Karnofsky評分均為90分；Comorbidity component score 2分1例，3分3例，4分 3例，5分3例。2例患者術前行新輔助化療。所有患者均簽署知情同意書，并同意此項研究。手術均由同一操作熟練的術者完成。

1.2 患者體位及Trocar位置

1.2.1切除膀胱 患者全身麻醉后，按半截石位用Allen腳蹬固定下肢，以利于機器人設備進入會陰區(qū)。然后消毒、鋪單。插入F14尿管，用10 mL生理鹽水充盈氣囊。于臍內邊緣以尖刀橫行切開一個長為3 mm皮膚切口，用Veress針建立氣腹，保持腹腔壓力為1.596～1.862 kPa（12～14 mmHg），于臍正中上方兩橫指處插入12 mm套管，作為機器人鏡頭臂通道。置入鏡頭，直視下放置其他套管：兩個8 mm套管分別放置于平臍水平線兩側距臍8～10 cm位置，其中右側為機器人1號操作臂通道，左側為機器人2號操作臂通道。第3個8 mm操作臂通道放在右側操作臂通道外側8～10 cm處。于左側2號操作臂外上方8～10 cm處，鏡頭臂通道水平放置12 mm套管作為助手通道。對于有腹部手術史或者腹膜炎病史導致腸道粘連的患者，可選用Hasson技術。患者取35～45°的Trendelenburg體位，機器人以臍正中線為軸向患者分開的兩腿間移動（圖1）。對接機器人之后安裝鏡頭，1號臂放置單極彎剪，2號臂放置雙極Maryland鉗，3號臂放置Cardiere鉗，在鏡頭直視下將各器械插入腹腔，助手位于患者左側［4］。

1.2.2縫制膀胱 在膀胱切除完成后，移開所有機械臂及機器人，恢復患者體位角度，使患者保持平臥分腿位（圖2）。于反麥氏點在置入12 mm套管，作為切割閉合器通道，位于正中線恥骨聯(lián)合上2 cm置入5 mm Trocar用于放置單J管，所有套管位置如圖3。

1.3 手術步驟

具體切除膀胱及淋巴結清掃的手術步驟參考《泌尿外科腹腔鏡與機器人手術學》［5］。縫制新膀胱的手術關鍵步驟為：①合并輸尿管：充分游離乙狀結腸懸韌帶，將左側輸尿管從骶前移位到右側；②降回腸，減張力：將目標回腸下拉至尿道處，如張力過大，可通過松解腸系膜的方法減小回腸尿道吻合的張力，并用4-0倒刺線加固尿道后壁；③錨定膀胱頸：距離回盲部約30～40 cm錨定回腸最低點，通過尿管確定新膀胱頸口的位置后，用4-0倒刺線單針連續(xù)縫合法行尿道腸管吻合；④處理腸道：截取構建新膀胱所需回腸約50 cm，并用GIA側側吻合法恢復回腸連續(xù)性，可采用多個釘倉進行側側吻合，進一步擴大通道，防止腸道狹窄；⑤構建新膀胱：保留近心輸入端10 cm腸管不去管化，將其余40 cm腸段沿對系膜緣去管化，隨后用4-0倒刺線連續(xù)縫合腸片后壁成U形再對折腸片前壁縫合成近似球形，前壁近心端暫不縫合；⑥吻合輸尿管：縫合完成后，劈開輸尿管1.5 cm左右，并用5-0可吸收線連續(xù)縫合輸尿管內側壁，留置單J管，采用Wallace法吻合輸尿管和輸入袢腸段末端，關閉新膀胱前壁近心端；⑦測試新膀胱：最后經尿管注水50 mL，檢測新膀胱是否有漏口。手術過程如圖4所示。

圖1 切除膀胱體位

圖2 縫制新膀胱體位

2 結果

10例患者手術均順利完成，無一例中轉開放手術或更改尿流改道術式。中位手術時間420 min（300～540 min），切除膀胱和淋巴清掃時間均控制在120 min以內；術中平均出血量250 mL（100～800 mL），其中1例患者術中輸血350 mL；平均排氣時間3 d（2～4 d）；平均術后下床活動天數(shù) 2 d（1～7 d）；平均術后進食時間 5 d（4～8 d）。患者術后病理分期：6例T2N0M0，4例T1N0M0（膀胱腫瘤電切術后），切緣均為陰性，1例患者合并前列腺腺癌，淋巴結清掃20～25個。共有9例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中2例患者發(fā)生近期并發(fā)癥（≤30 d），均為ClavienⅠ級，2名患者分別發(fā)生細菌性腸炎及傷口淋巴滲液。9例患者發(fā)生遠期并發(fā)癥（＞30 d），ClavienⅠ級3例，ClavienⅡ級5例，ClavienⅢ級1例，其中8名患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，1名患者出現(xiàn)腹腔積液，再入院率50%。單從手術療效分析看，患者術后中位膀胱容量300 mL（0～400 mL），術后隨訪膀胱造影，可見膀胱形態(tài)良好，容量＞250 mL，患者自述稍加腹壓排尿通暢（圖5）。其中1名女患者暫時無法憋尿，其余9名男性患者白天均能控制排尿，夜晚需定時排尿，2例保留性神經患者術后均能獲得較為滿意的勃起，性功能評分分別為15及16分。平均隨訪6個月（3～7個月），隨訪期內無一例患者死亡。

圖3 套管位置如圖

3 討論

圖4 新膀胱縫制的關鍵步驟

據報道，全腔內尿流改道術（intracorporeal urinary diversion，ICUD）從 2005年 9% 的應用率，上升到2015年97%的應用率，其中原位新膀胱術臨床應用率從7%上升到17%［6］，隨著機器人技術的發(fā)展，這一術式近年來越來越受到術者的青睞。關于其技術優(yōu)勢，Ahmed等［7］通過研究18個醫(yī)療中心的935例根治性全膀胱切除術的患者，統(tǒng)計出共有167例患者接受ICUD，768例接受體外尿流改道術（extracorporeal urinary diversion，ECUD），其中ICUD中有106例為回腸流出道術，61例為原位新膀胱術，作者回顧性比較ICUD和ECUD的圍術期結果及術后并發(fā)癥等，發(fā)現(xiàn)ICUD組30 d再入院率、90 d并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率及術后輸血率均少于ECUD組，特別是由于輸血率是實體惡性腫瘤總體生存率的獨立危險因素，術后輸血率較低成為支持ICUD有利的依據。Chan等［8］報道的該中心ICUD術后輸尿管狹窄的概率為3%，體外術式狹窄的概率為7%，也進一步證實ICUD輸尿管和新膀胱吻合口并發(fā)癥少于ECUD。Hussein等［6］通過分析 26個研究中心的 2 125例患者，統(tǒng)計得出接受ICUD患者共1 094例，而接受ECUD患者共1 031例，分析嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)：ICUD組并發(fā)癥發(fā)生率從2005年的25% 下降到 2015年 6%，每年下降 2%（P＜0.001），而ECUD組則從2006年13%維持于2015年14%（P=0.76）。進一步分析圍術期資料顯示：ECUD組手術時間較長（P＜0.001），術中出血較多（P＜0.001），術后輸血較多（P＜0.001），而ICUD組并發(fā)癥發(fā)生率較高（P＜0.001），且并發(fā)癥分級ClavienⅢ～Ⅴ級分的較多（P=0.02），其中30 d內并發(fā)癥較多（P＜0.001），再入院率較高（P＜0.001），需要輔助化療的較少（P＜0.001），住院時間較短（P＜0.001），ECUD組腫瘤復發(fā)較多（P＞0.005）。除此之外，我們還發(fā)現(xiàn)縮短手術時間的因素有高齡患者、術者經驗的積累、行ICUD（外科醫(yī)生預期高齡患者易發(fā)生并發(fā)癥，會潛意識加快手術速度），而延長手術時間的因素有BMI、ASA評分及行原位新膀胱術。但是該研究可能存在偏倚的地方是ECUD組男性較多（P＜0.001），ASA≥3分的較多（P＜0.001），術前新輔助化療的較少（P＜0.001）。關于Studer原位新膀胱術術后并發(fā)癥，Tyritzis等［9］通過對 70 例行RISON患者隨訪30.3個月（12.7～35.6個月），統(tǒng)計得出并發(fā)癥ClavienⅢ～Ⅴ級發(fā)生于30 d內的占31.4%（22/70），發(fā)生于30 d外的占18.6%（13/70），Clavien所有級別90 d并發(fā)癥總發(fā)生率為58.5%，Clavien＜Ⅲ級與Clavien≥Ⅲ級分別為21.4%（15/70），37.1%（26/70），兩年的RFS、CS、OS分別為80.7%、88.9%、88.9%，白天控尿率及性功能（包括男女）滿意度維持在70%～90%。那么究竟ICUD患者術后效果如何呢？Satkunasivam等［10］通過比較行28例全腔內原位膀胱術患者與70例開放新膀胱術患者的尿動力學、腫瘤相關與HRQOL結果發(fā)現(xiàn)：前者剩余尿量更少，而膀胱順應性正常，中位膀胱容量514 cm3；膀胱癌指數(shù)問卷及排尿的困擾程度，兩者無差別；雖然前者的尿墊大小及白天的潮濕度較差，但是二者24 h尿墊的使用量無差別。總之，機器人全腔內膀胱可獲得很好的尿動力結果，與開放術式相比腫瘤相關結果與HRQOL的結果無差別。近些年加速康復外科（enhance recovery after surgery，ERAS）逐漸興起，特別是對于根治性全膀胱切除，其顯著性效果多次被證實［11-12］。但是在ICUD中的報道相對較少，Holzhauer等［13］自 2010年行第一例機器人全腔鏡下尿流改道術，2013年開始引進ERAS理念，共有108例ICUD患者，其中71例通過ERAS康復，37例擇實施非ERAS，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)ERAS在手術時間，住院天數(shù)，首次排便時間均體現(xiàn)出優(yōu)勢，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差別，特別是ERAS組可完全不用腸外營養(yǎng)。

圖5 患者術后膀胱造影資料

關于手術技巧，Desai等［14］分析來自 2個研究中心的132例行機器人全腔內原位新膀胱術的患者資料，該研究將開放手術的技巧與要點復制于機器人的腔內手術，發(fā)現(xiàn)手術患者圍術期的數(shù)據隨著術者經驗的積累而改善，并總結手術要點包括：輸尿管足夠短，輕柔的夾持輸尿管，使用精確、無張力、黏膜對黏膜吻合的no-touch技術。在此基礎上，我中心通過10例手術，總結一些經驗：對于腸道的處理要選擇合適釘高和釘長的GIA，對于新膀胱重建選用倒刺線行連續(xù)漿肌層的內翻縫合可減少新膀胱尿漏，還要做好術后充分引流，減少積液感染。進一步對比我中心手術患者的圍手術期結果可發(fā)現(xiàn)，手術時間短于文獻報道的7.6 h，且手術時間范圍較為集中，考慮是由于我中心均是由同一位術者完成手術。手術出血量少于文獻中的430 mL，淋巴結清掃個數(shù)少于文獻報道的29個，且我中心清掃淋巴結陽性率為0，低于文獻中的17%。30 d內發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)及嚴重程度均好于文獻報道，30 d以外的并發(fā)癥發(fā)生率高于文獻報道，但是相對嚴重程度較輕［14］。患者術后中位膀胱容量低于文獻報道的514 mL（339～1 001 mL）［10］，這是因為文獻中總共截取了60 cm的回腸縫制膀胱。上述結果表明，我中心較為成功地開展了機器人全腔內studer原位新膀胱術。

我們認為全腔內原位新膀胱術之所以越來越被廣泛接受和使用，是因為具有以下優(yōu)點：①更容易選擇合適的腸段且定位更準確，尿道腸管吻合張力小；②切口減小（女性患者尤為明顯，基本接近于無創(chuàng)），疼痛減輕，切口相關并發(fā)癥減少；③減少腸道的暴露時間，特別是肥胖患者，腸道功能恢復快，符合ERAS理念；④術中出血少，術后輸血率低；⑤輸尿管和新膀胱吻合口并發(fā)癥少；⑥患者術后康復快，為需要輔助化療的患者贏取更多的時間。而其面臨的主要問題是：①手術技術困難，手術時間增加，需要豐富的機器人手術經驗；②學習曲線中手術并發(fā)癥發(fā)生率較高；③手術費用增加。除此之外，我們需要把握好禁忌證，Collins等［15］在研究中提出 ICUD 的絕對禁忌證有：前列腺尖部至尿道近端有腫瘤浸潤；腎功能受損血肌酐＞177 μmol/L；肝功能受損；患有精神障礙或手部靈敏活動受損。而相對禁忌證有患有炎性腸病（Crohn's disease）；與尿失禁相關的外括約肌無功能；反復的尿道狹窄史；有腹部或患者盆腔的放療史或有嚴重的疾病；老年患者（＞80歲）；病態(tài)肥胖（BMI＞30 kg/m2）。

綜上所述，根據患者個體差異，選擇適宜的患者行機器人全腔內studer原位新膀胱術切口小，疼痛輕，并發(fā)癥減少，患者術后康復快，通過適當鍛煉后可獲得較好的膀胱容量及尿動力結果，可以改善患者行尿流改道術后的生活質量。隨著微創(chuàng)技術的進一步發(fā)展，伴隨著ERAS理念的盛行，機器人全腔內studer原位新膀胱術在手術技術及安全性方面可行，，并且適應了微創(chuàng)時代的大潮流，有著廣闊的發(fā)展空間和應用前景。