CA125升高并腹水的腹盆腔結核誤診為卵巢癌15例分析

趙曉霞 和亞蘭

【摘 要】 目的：探討CA125升高并腹水的腹盆腔結核誤診為卵巢癌的原因，總結經驗，提高診斷水平，減少誤診誤治。方法：對本院2004年至2015年術前誤診為卵巢癌的15例腹盆腔結核患者資料進行回顧性分析。結果：15例患者術前檢查血清CA125均升高，臨床表現均無特異性。所有病例B超檢查結果提示：盆腔有盆腔包塊，有腹水，術前診斷：卵巢癌可能，均行手術治療，術中確診為盆腔結核，術后給予抗結核治療后痊愈。結論：腹盆腔結核患者臨床表現無特異性，術前診斷困難，特別是CA125升高并腹水的腹盆腔結核患者易誤診為卵巢癌，應注意詳細詢問病史，認真全面的體檢，綜合分析，提高正確診斷率，減少誤診誤治。

【關鍵詞】 腹盆腔結核;卵巢癌;誤診

腹盆腔結核是全身結核的表現之一，多數患者缺乏明顯癥狀，有的患者表現為腹脹，腹痛，腹水，盆腔包塊，合并有胸腹水，血清CA125升高，臨床上易誤診為卵巢癌，現就我院2004年至2015年術前誤診為卵巢癌的15例腹盆腔結核患者資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共15例，年齡19～61歲，平均年齡41歲，10例生活在農村，2例為學生，未婚3例。所有病例均否認有結核病史或接觸史。

1.2 臨床表現

15例患者均有腹脹、消瘦、腹水、腹部包塊等癥狀，4例有腹痛，2例有發熱，3例有月經不調，2例有不孕病史等。B超均提示：盆腔可探及包塊，有腹水，血清CA125均升高，有2例大于1000U/mL，胸片均無肺部結核病灶，所有病例均行結核菌素實驗結果為陰性，腹水檢查未查到抗酸桿菌，未查出異型細胞。

1.3 診療經過

15例術前均診斷為卵巢癌可能，行剖腹探查術，術中情況：8例可見腹盆腔粘連，有3例嚴重粘連，盆腔封閉，腹膜增厚呈餅狀，腹膜及腹壁、腸管表面可見粟粒樣結節，輸卵管卵巢膿腫形成，4例為輸卵管增粗，僵硬，內有干酪樣物質，表面有粟粒樣結節，術中快速冰凍檢查為：結核，術后病檢均確診為結核，術中4例行全子宮雙附件切除術，2例切除一側輸卵管，4例切除雙側輸卵管，1例切除雙側輸卵管及一側卵巢，2例因盆腔封閉粘連嚴重無法切除病灶僅作取材，2例行取材+盆腔包裹性積液清除術+引流術，術后均給規律抗結核治療，本組所有病例隨訪2年，無復發。

2 討論

由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥，稱為生殖器結核，又稱結核性盆腔炎，多見于20～40歲婦女[1]，傳染途徑以血行傳播為主，其次為直接蔓延，罕見的有：淋巴傳播和性交傳播。近年來因耐多藥結核菌以及對結核病控制的松懈，其發病率有升高的趨勢。生殖器結核常繼發于身體其他部位結核，約10%肺結核患者伴有生殖器結核[2]，臨床可表現為：腹脹、發熱、消瘦、月經不調、腹部包塊、腹痛、消瘦、不孕癥狀等，因大多數患者缺乏明顯癥狀，陽性體征不多，故診斷易被忽略，尤其是合并CA125異常升高及有腹水的患者，臨床常常被誤診為卵巢癌。

2.1 誤診原因

2.1.1 臨床癥狀的非特異性和隱匿性，易被誤診為婦科其他疾病，生殖器結核的潛伏期很長，可達1～10年，多數患者在發現生殖器結核時其原發病灶已痊愈，已無結核病的一般癥狀，如：發熱、盜汗、乏力、體質量減輕等，本組研究僅有2例有發熱，其余患者均無發熱。

2.1.2 病史采集不夠詳細，醫師對盆腔結核認識不足，原發性不孕患者中生殖器結核為常見原因之一，生殖器結核患者由于子宮內膜充血及潰瘍，破壞，可出現月經異常，本組病例3例有月經不調，2例有不孕病史。

2.1.3 合并CA125異常升高及有腹水的患者，常常被誤診為卵巢癌晚期。其臨床表現，體征與晚期卵巢癌相似，易混淆。有腹脹、腹痛、腹部包塊、腹水、消瘦等癥狀。血清CA125一直作為卵巢上皮性癌的診斷，病情監測和療效評估的指標，晚期卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高，多數伴有胸腹水。本組15例均有腹脹、消瘦、腹水、腹部包塊、術前均被誤診為晚期卵巢癌。

2.1.4 缺乏可靠的檢查技術，目前常用的輔助檢查方法有：B超，CT，MRI，X線攝片，結核菌素實驗，但是診斷價值有限。診斷盆腔結核的金標準是細菌學及病理檢查。穿刺抽取腹水，查找結核菌，查癌細胞，但是有假陰性，檢出率有限。

2.2 預防誤診的策略

2.2.1 提高對盆腔結核的認識，臨床醫生必須清楚兩者的鑒別點，盆腔結核其發病年齡20～40歲，生活環境多為農村或偏遠地方，卵巢癌多見于中老年婦女。年輕患者有盆腔包塊伴有腹水，尤其是合并有不孕癥病史的患者應想到結核的可能，術前常規檢查胸部和盆腔X片，必要時行診斷性刮宮術，行子宮內膜病檢，協助診斷。若有子宮輸卵管碘油造影的可根據其特殊的影像協助診斷生殖器結核。

2.2.2 提高對血清CA125升高的臨床意義的認識。卵巢癌是所有婦科惡性腫瘤中死亡率最高的疾病，其臨床癥狀缺乏特異性，早期無明顯癥狀，當患者出現腹脹、腹水、盆腔巨大包塊時多數已到卵巢癌晚期。卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高，但敏感性低，尤其在早期超過一半的患者不表達，此外，其特異性也低，在許多婦科良性疾病CA125也會升高，如：炎癥、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥等，單一檢測CA125容易導致誤診和漏診，可聯合血清HE4檢測，提高診斷的特異性和敏感性。HE4是繼CA125后被高度認可的卵巢上皮性腫瘤標志物[3]，在卵巢癌患者血清中高度表達，與CA125相比，敏感度更高，特異性更強，尤其是在疾病初期無癥狀表現的階段[4]，而在結核患者中無表達。兩者聯合檢測可將卵巢癌診斷的敏感性提高，假陽性率減少，可更好地鑒別卵巢癌和盆腔結核。

2.2.3 盡量取得細菌學及病理學檢查，有腹水的患者，可以反復多次穿刺抽取腹水，查找結核菌，查癌細胞，提高診斷率。卵巢癌的腹水多為血性漏出液，而結核的腹水多為草綠色滲出液。

2.2.4 聯合影像學檢查。隨著影像學技術的提高，無創的超聲檢查方法在女性盆腔結核和卵巢癌的診治過程中發揮了重要的作用。根據腫塊的部位、大小、形態，有無乳頭，血流信號等，可初步診斷;亦可以在超聲引導下穿刺獲取組織行病檢，既能協助診斷，并且可以減少過度的手術。必要時時可行MRI、CT、PET檢查。

2.2.5 診斷困難的患者必要時行腹腔鏡探查或剖腹探查術，爭取早確診早治療。有學者認為腹腔鏡探查術診斷結核性腹膜炎是一種高效、省時的方法[5]。

綜上所述，合并CA125異常升高及有腹水的盆腔結核患者，臨床癥狀、體征、輔助檢查等與晚期卵巢癌極其相似，易被誤診為晚期卵巢癌，而這兩種疾病的治療原則完全不同，臨床常有將卵巢癌誤診為結核，長期采用抗癆治療，而延誤病情，危急生命，也有將盆腔結核誤診為卵巢癌晚期而放棄治療，為了提高診斷率，在臨床工作中應提高對盆腔結核的認識，詳細詢問病史，認真體檢，客觀綜合分析臨床資料，可聯合超聲引導下穿刺、CA125及HE4檢測，爭取早診斷早治療，必要時可選擇剖腹探查術或腹腔鏡探查術來明確診斷，術后應規律給予抗結核治療。值得一提的是：若術前確診盆腔結核需手術治療的，術前先給抗結核治療一二個月，能避免術中感染擴散，減少盆腔粘連，減低手術困難，利于腹壁傷口愈合。

參考文獻

[1] 謝幸.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：265.

[2] 謝幸.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：265.

[3] 謝幸.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：324.

[4] 李子軍，鄭雅琴，徐仙鳳，等.血清HE4和CA125水平聯合Ro-MA預測和診斷卵巢癌的臨床價值[J].腫瘤學雜志，2013，19（03）：219-222.

[5] 陳勇.腹腔鏡探查在結核性腹膜炎診斷中的價值[J].新疆醫學，2009，39（02）：15-18.