異地就醫實時結算存在問題和指導意見探討

屈輝

一、引言

2016年的《政府工作報告》中提出要在全國范圍內開展基本醫保跨省異地就醫住院費用直接結算。異地就醫住院費用直接結算是指患者在參保地的國家平臺辦理轉診備案，持社保卡在異地實名制就醫辦理住院登記時，出示社保卡，就醫地醫療機構辦理人院登記時讀取異地醫保卡，驗證參保人的備案信息，出院結算時，再次讀卡并通過國家平臺二次核實參保人信息并辦理實時報銷結算。經過兩年多的努力，跨省異地就醫住院費用直接結算工程取得了重大突破。

二、北京市異地就醫直接結算階段性運行情況分析

從備案口徑統計，異地參保人向大城市知名三甲醫院集中轉診的情況非常明顯，本文選取北京市某著名專科三甲醫院，分別統計了2017年和2018年16個月份的異地就醫直接結算住院患者人數，和兩個年度下半年的五個月份的異地就醫患者人數和醫療費用中醫保基金支付金額，分析異地就醫的發展趨勢。

從圖1中可以看出，在2017年剛開始實施異地就醫直接結算的7月和8月，單月結算數量少，平均到單日結算數都是個位數，占比很小，使用異地醫保卡的患者非常少。在經歷了2017年尤其是6月份開始的“百日攻堅戰”后，2017年底的四個月，人數有所增加，同年從8月份到9月份工作日天數相當，人數增加了一倍;從10月份到11月份人數又將近增長一倍。2018年的3月后，異地就醫直接結算的人數各月都達到四位數，不到一年時間，從單月結算38人到單月結算一千多人，跨省異地就醫直接結算人數增長迅猛。

從圖2中的數據更可以自1見看出，2017年從7月到11月，異地就醫患者1925人，同時期的2018年度，人數增加到10053人，增長了四倍多，患者費用中醫保基金支付金額也相應增加了五倍多。異地就醫人群的流入加大了大城市重點醫院的經辦壓力和風險，對相關管理能力也形成了挑戰。因此分析其中還存在的問題，并探討可以在哪些地方繼續改進非常有必要。

三、異地就醫存在的問題

（1）備案審批手續繁瑣

參保人異地就醫備案手續繁瑣，需要醫保經辦機構、定點醫療機構的審批蓋章，部分地方還需要村委會、居委會、工作單位的審批蓋章，并且各省份辦理住院業務流程或相關規定不統一，一些地區的轉診規定缺乏權威性，導致操作困難。例如要求病人先到就醫地再次確診，開具診斷證明或住院登記證，再返回參保地辦理異地就醫備案手續，對于偏遠地區，造成來回周轉的高額交通費用，和導致病人不能及時在異地住院治療。

（2）參保地和就醫地缺乏溝通渠道

異地就醫的費用結算較為復雜，需要參保地的醫保經辦機構和就醫地的定點醫療機構共同參與，備案工作和結算工作在兩個不同省市進行，致使出現參保地制發補社保卡、網絡動態維護、未及時上傳結算數據等情況，就醫地不能及時知道問題情況，和了解參保地的維護進度。此外，在就醫地醫院已為異地參保人辦理異地結算工作后，出現治療過程中漏記多記費用的情況，需辦理退費重新結算，經常遇到結算問題，卻缺乏與參保地的經辦機構良好的溝通渠道和有效的溝通機制。

（3）缺乏需要門診長期治療患者的異地報銷政策

現階段的異地就醫實時結算僅限住院發生的費用，門診治療發生的檢查和手術費用均不能報銷，對于慢性特殊病例如腫瘤放化療、腎透析等需要持續門診治療的病人，此項規定的不合理尤其突出。導致本可以門診治療的病人，要求住院治療，造成了三甲醫院的相關科室床位周轉壓力，和住院導致的醫保基金浪費。

（4）缺乏對農村異地就醫人群的幫扶指導

2017年的人口統計，我國農村常住人口有5.77億，占總人口比重的41.48%。部分省市已經實施了新農合的醫療手冊向醫療保障卡的醫保改革，還未實施的省份也在推進醫療保障卡在農村的改革。有了醫療保障卡，農村人口也可以到異地就醫直接結算，但我國農村人口中患病主要群體的中老年人受教育程度普遍較低，有些識字都非常有效，因為缺乏專人指導，造成對轉診政策了解不足，抱怨需要跑幾個部門的轉診備案流程復雜。

四、對策與建議

（1）簡化備案手續，優化備案流程

備案工作是開展跨省異地就醫工作的前提，簡化備案手續，優化備案流程，并確保備案信息的及時性和準確性是促進異地就醫更好發展的關鍵環節。在“互聯網+醫保”快速發展的今天，推行網上備案，是異地就醫直接結算工作的有效措施，我國現行的異地結算系統中有兩個信息庫，一是接人國家直接結算平臺的醫院信息庫，二是全國登記了異地就醫備案的人員信息庫。現階段這兩個庫對參保人只提供信息查詢的功能，異地就醫備案的人員信息庫維護工作由參保地的醫保經辦機構負責，導致了就醫人員必須到醫保經辦機構現場辦理。推進網上備案工作，由需要轉診的病人網上上傳信息，醫保經辦機構負責信息審核，免去往返參保地就醫地辦理異地備案手續的過程，促使異地就醫更為便捷。對異地安置的參保人員，推行異地安置人員庫，免去在安置地就醫需要重復回參保地備案登記的過程。

（2）加強參與地和就醫地醫療機構的溝通

異地就醫患者，在住院登記和出院結算時，平臺經常出錯，并且錯誤原因五花八門，有時重新嘗試幾次或隔天嘗試后才能完成登記操作，重復操作增加了就醫地醫院工作人員的結算工作量。各地要優化異地結算信息系統，提高信息系統的穩定性。備案地的醫保結算系統出現問題，要及時反饋給就醫地的醫療機構，并且在恢復結算系統的功能時及時再次通知。例如參保地可以通過短信下發至就醫人員備案時預留的手機號，就醫人員再及時反應至就診醫院，并且參保地要預留聯系方式，方便異地轉診人員和就診醫院遇到結算問題，能夠及時雙向溝通。

（3）推行特殊慢性病患者異地門診治療費用實時報銷

為減輕患大病的參保人群的就醫負擔，解決異地就醫只有住院費用可以報銷的問題，對于患治療周期長，費用高的特殊慢性病患者，一些醫院推出了每次一天，反復住院的一日住院政策。但每日住院出院手續重復，對各大醫院的住院結算工作造成很大壓力，同時備案審批重復，也給患者造成了不必要的負擔。推行異地就醫門診特殊病種申報審批工作，將異地患者患惡性腫瘤需放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥等9類大病的門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。一次登記，一年有效，切實服務于參保人員，使得患有特殊病種的參保人員到異地就醫，特殊病種門診費用可享受到住院醫療費用報銷待遇。減輕特殊病患者負擔，并緩解重點三甲醫院住院床位緊張問題。

（4）對農村人口異地就醫提供專業指導

隨著我國農民收入水平逐年上升，農村人口患重大疾病，如果當地的醫療資源難以滿足農民的就醫需求時，到具有優質醫療資源的大城市看病的欲望越來越強烈。為此，加J決落實新農合醫保手冊變更城鎮社保卡，完成城鄉居民統一持卡就醫的整合，是方便農村人口外地就醫的基礎。將城鎮醫保經辦體系的成果向農村延伸，對已經持有城鄉居民社保卡的病人外地就醫簡化審批環節，縮短辦理周期。優化審批程序，在村委會和鄉鎮可以設立異地就醫專業指導人員，并積極發揮現有鄉鎮衛生院、村衛生室的宣傳工作，對農村人口需要辦理異地就醫，知道找誰，知道找哪進行耐心指導。

五、結語

異地就醫實時結算作為社會發展、醫療水平和群眾需求提高的產物，是解決我國醫療資源配置不平衡，大城市醫療資源豐富，中小城市醫療資源匱乏的有效方式。也符合參保人員對異地就醫的期盼。但隨著異地就醫實時結算的推行，一方面加大了大城市醫院的就醫結算工作量，另一方面對各地建立合理的轉診制度和程序也提出了挑戰，異地就醫實時結算要向制度化，高效化，透明化，穩定化發展。