一例強迫癥的全病程治療方案

梁杰 周云飛

個案資料：小W，男性30歲，本科學歷，已婚已育，因反復思考、反復檢查十余年，伴情緒低落半年，首次住院。

小W入院時強迫癥狀與抑郁癥狀同樣嚴重，而臨床中強迫癥共病抑郁也比較常見，為臨床中常見病例。本文主要介紹強迫癥的全病程治療方案：即如何結合藥物治療和心理治療，如何將住院治療延續至門診治療，如何幫助病人取得社會支持重歸社會。

A 藥物治療：

小W入院時抑郁情緒較為嚴重，但仍以強迫性思維為主要表現，例如擔心書中內容沒看清楚而反復一句一句重復看等。故藥物治療上首先考慮中國強迫癥治療指南一線推薦的SSRI類抗抑郁藥，按照說明書給予常規劑量治療。同時小W睡眠欠佳，伴有焦慮癥狀，予短期合并苯二氮卓類藥物改善焦慮和睡眠，定期監測藥物副反應。

B 小W為家中獨子，性格要強、道德觀念強、追求完美。自幼家境不好，試圖通過學習出人頭地，學習刻苦，成績好。一次考試失利后發病。但小W在患上強迫癥后從沒有與父母提起，一直默默承受，成績下降，高考失利。大學畢業后工作勤奮，但感覺達不到自己期望，逐步積壓導致強迫癥加重。婚后夫妻關系尚可，在妻子的強烈要求下住院治療。住院個體治療集中于對疾病知識的宣教、建立關系、增強治療信心上。醫生與小W討論了強迫癥的機制，介紹了暴露療法、森田療法及正念認知療法。鼓勵小W學習森田的精神、正念認知的理論，踐行正念和暴露。

此外，病房每周開設2次的正念團體治療，每次一個半小時，內容為正念練習及經驗分享。小w分享自己通過練習正念，提高了覺察“強迫思維”的能力，意識到“想法不等于事實”，接納“想法”的存在，如想到“4”等不再對抗和回避，允許自己暴露在焦慮情緒中，但放松身體，帶著癥狀生活。

C 門診治療的延續：

經住院治療，小w強迫癥狀仍存在，但頻率和程度均有減輕，恢復生活信心，可用正念靜觀應對強迫癥狀。出院后的一個月，小W稱自己的正念練習遭遇“瓶頸”，因無法回到工作崗位，感覺缺乏動力、倦怠感，強迫癥狀有所反復。在門診醫生的建議下小W再度堅持來病房參加了一期8次的正念團體治療及院外的一次5日密集止語正念靜修營，并閱讀正念認知療法相關書籍，進一步強化正念的練習。同時門診抗抑郁劑維持治療過程中，小W逐漸出現頭暈、困倦、口干等藥物不良反應，根據小W主訴情況逐步停用苯二氮卓類藥物，抗抑郁劑調整至維持治療的最小劑量。

至6個月左右，小w因一次回老家取藥困難，自行停用藥物，每天自行正念練習1小時，并可用靜觀的方法應對強迫癥狀。可在家輔導孩子功課，但無賺錢能力。

隨后，患者再度出現抑郁，稱“強迫己好了，但因肄業3年，仍找不到工作”，門診治療中發現小W固著于既往工作方向，無法找到匹配的崗位，遂積極與家人聯絡，協助患者轉換工作崗位，找到新的人生方向。

點 評

強迫癥是一種常見病和慢性病，據估計藥物療效為40%-60%，心理治療的療效與藥物療效大致相當。本案例藥物用量不大，醫生對心理治療的準確把握創造了良好的治療效果，并對患者強迫性個性進行了有針對性的處理：

追求100%的確定，生活中（尤其是將來的或者尚未發生）的事件通常是不確定的，一般的人能接受生活中的不確定性，但部分強迫癥患者如果未達到100%的確定時會異常痛苦，故而本案例醫生指導患者“帶著不確定時的癥狀去生活”，其無害的結果使患者變得接受不確定性時不感痛苦。

思維萬能：強迫癥中存在想到什么就等同發生了什么，患者將想法當成事實，如想到“4”就好像會死的一樣。本案例醫生幫助患者意識到“想法不等于事實”，接納“壞想法”的存在，其無害的結果使患者出現“不好的念頭”時的焦慮逐漸消退。