電子病歷檔案管理在某院的發展現狀和改善措施

陸世芬

[摘要] 隨著電子信息技術的快速發展和醫療改革的不斷深入，加之不斷嚴峻的醫患關系，患者的病歷檔案管理也越來越嚴格。患者的病歷檔案逐漸從紙質病歷的管理發展向全面的電子數字化病歷管理。該文就該院電子病歷檔案管理的發展現狀進行思考和分析，為進一步促進該院電子病歷檔案管理優化調整和管理水平的穩步提升提供一定參考。

[關鍵詞] 醫院;病歷檔案;管理;電子病歷

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（a）-0168-03

病歷檔案是醫務工作者在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，是對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理和轉診等醫療情況的客觀反映和系統記錄[1]。由于目前醫患關系的不斷嚴峻，具公開報道已有多起醫療糾紛中因患者病歷書寫不規范、不及時或者修改病歷導致醫院在訴訟中處于不利位置。有英國全國健康服務中心醫院統計，醫療差錯中的19%是由于身份辨別出錯，在美國有11%的醫療差錯的原因是藥品辨別出錯[1]。因此，嚴格、有效和完善的電子病歷檔案管理無論是對醫院還是患者本人都十分重要[2]。該文通過分析該院目前的電子病歷使用和管理現狀，提出有針對性的措施，以進一步提高該院病歷檔案管理水平和綜合水平。

1? 該院電子病歷檔案管理的發展現狀

1.1? 電子病歷管理系統功能模塊單一

根據2016年全國3 630 家醫院參與電子病歷管理系統應用水平填報數據來看，未形成電子病歷系統的有1 821家，占50.17%;已形成電子病歷系統的醫院評級水平也不高。1 127 家三級醫院平均評級僅為2.11 級，2 459 家二級醫院僅為0.83 級[3]。該院目前的電子病歷系統仍處于初級階段，僅能夠支持實現電子病歷的錄入和打印，在信息互通方面，且該系統與醫囑系統、護理病歷系統沒有互通，不僅由于頻繁更換系統導致工作量的不必要增加，而且不便于醫護人員在醫療全過程的書寫和記錄，以及由于該院電子病歷管理系統功能單一，智能化水平不高，對于常見的病歷人為信息錄入錯誤和醫護人員錄入患者信息時不慎出現的邏輯性錯誤無法自動識別和判斷等原因使得病歷信息的使用提取、質量控制不能實現自動化，為醫療工作帶來了極大的不便。

1.2? 電子病歷管理系統脫離于HIS系統

該院電子病歷管理系統長期未更新，亦未購買新款的HIS系統，導致該院電子病歷系統嚴重脫離于醫院信息管理系統（hospital information system，以下簡稱HIS），由于HIS和電子病歷管理系統作為醫院數字化發展的核心內容，該院電子病歷系統獨立于HIS 而單獨存在，與諸多醫療質量控制相關的模塊還未相通，直接導致了門診掛號、收費、財務報表、臨床醫療業務、藥房業務[4]和后勤保障等質量控制需求不能實現自動化;此外，患者病歷檔案錄入、財務結算、藥房管理系統、手術麻醉系統、檢驗系統和醫護工作臺等系統等尚未通過數據平臺方式集成在醫院電子病歷上，直接導致了該院無法實現信息資源共享和數據分析，且各個系統的信息模塊僅能夠在其各自的系統上完成各自模塊功能[5]，無法將患者信息按照規則分類存儲。以上種種現狀使得該院電子病歷檔案管理水平長期保持較低水平。

1.3? 電子病歷管理系統護力量不足

根據浙江省醫學會醫學工程學分會2010年調查報告顯示，參加調查的195家醫院設備科中，其中具有醫療設備維護維修職能的有17家醫院（占91%），而具有計算機信息管理職能的僅有42家醫院（占21%）[6]。由于該院信息科軟件開發人員不足，特別是既有醫學知識，又有軟件開發能力的人員基本沒有，導致該院電子病歷比較落后，個性化功能單一，病歷質量和醫療質控無法正常開展業務。以至于目前只能維持現有的電子病歷管理系統正常運行，缺少系統癱瘓的應急修復能力，不能及時有效地糾正電子病歷檔案管理系統中的錯誤，多年未提高系統的智能化功能，導致電子病歷淪為簡單的書寫工具，病歷為科研服務更無從談起。

2? 針對該院電子病歷管理系統的改進措施

2.1? 健全電子病歷管理系統功能

為了更好地管理電子病歷檔案，促進檔案管理信息化，首先需要建立完善的電子病歷信息化管理系統，實現電子病歷信息系統的結構化，將電子病歷中來源于各類醫療服務活動的記錄信息（數據元），建立一個標準化的數據表達模式和信息分類框架，使得不同的信息（數據元）根據不同的特性，能夠分別定位在相應的層級結構中，從而實現數據元的科學歸檔[7]，并方便醫護人員的快速理解和共享。由于該院是三級甲等婦幼保健院，來該院就診的患者有相當一部分為產前或產后患者，其產檢、生產、產后和子女兒童時期的病歷信息較為連貫以及相互印證，因此該院電子病歷管理系統應當以患者或家庭為主線，將每位患者在該院就診全過程中的各個時間節點的病情、診斷情況、檢驗檢查結果和醫囑等重要醫療健康和醫療服務信息有針對性緊密地關聯在一起并將醫囑系統、護理病歷系統接口進行良好的數據對接并實現將患者的病歷信息和醫院的行政管理信息等進行規整[8]，方便醫院有關工作人員及時根據自身的工作需要調取相關的資料信息共享。此外，該院電子病歷管理系統還應當增加醫療智能輔助功能，充分發揮智能化系統的作用。通過智能化系統實現輔助醫師規避用藥時的不常見藥物禁忌組合錯誤，通過患者不斷在該院就醫所產生并積累的醫療數據信息來輔助醫師提高診治正確率，以及建立可迅速搜集并推薦與當前患者癥狀相似的其他歷史病歷信息的強大搜索引擎[9]，使電子病歷能夠真正意義的結構化、系統化和智能化。

2.2? 實現電子病歷管理系統和HIS系統數據對接

通過購買適合該院使用并兼容性、可操作性和智能化程度較高的HIS系統并通過HIS系統以患者為中心，詳盡記錄患者就醫的相關資料，同時對該院設備維修采購、藥物采購消耗和醫院經營成本核算[10]等該院所有的經濟信息全部并入其中，便于全院各項行政工作的宏觀管理，提高醫院提高工作效率、強化管理。通過有效使用HIS系統將一定程度地降低管理成本和醫療成本，增加該院的競爭力和提高綜合能力。通過實現電子病歷系統和HIS系統的數據對接，實現該院電子病歷系統和HIS系統數據對接并連通醫療質量控制相關的模塊，可以將患者的病歷檔案錄入、門診或住院診療情況與財務管理、藥房業務管理[11]和其他醫院相關系統進行信息統籌分分類和分析，完善并實現質量控制自動化。同時引入精細化的理念，全過程、成體系的對醫院全領域、全過程的各個要素進行計劃、組織、協調和控制，從而實現該院醫療數據管理的質量控制智能化和高效需求。

2.3? 增強系統維護專業人員力量

隨著科學技術的飛速發展，醫學工程專業人才在醫院管理正常運行中的作用也越來越被重視[12]。由于該院受編制體制限制，缺少醫學工程科編制且醫學工程科人才力量相對薄弱，為此，該院應當加強對醫學工程人才的培養力度，聘用專業水平較高的醫學工程人才，構建偏向于醫院信息系統方向的醫學工程人才團隊和梯隊。為確保該院電子病歷檔案系統平穩和高效的運行，做好定期維護電子病歷檔案系統和HIS系統，并定期維護由于患者就醫人數較多導致的系統的局部化和離散化產生的冗余和遺漏，且對電子病歷檔案系統中的錯誤數據進行修正和對患者電子病歷檔案信息及時更新維護。

3? 總結

綜上所述，該院目前電子病歷管理由于處于較為低級的階段，直接導致了該院醫療質量控制和管理水平較低。為了更好地完善該院電子病歷檔案管理系統，提升該院電子病歷管理的信息化程度和效率，該院在實際工作中，必須要認識到檔案管理信息化的重要意義，必須要解決目前該院各個系統各自為戰的現狀，形成完整的、系統的和高效化的管理系統，從而提高該院的綜合實力。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-11-05）